急性冠脉综合征急性冠脉综合征湘雅医院张湘雅医院张娟娟概念概念•不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UAUA））•无无QQ波型急性心肌梗死（波型急性心肌梗死（NQAMINQAMI））•QQ波型急性心肌梗死（波型急性心肌梗死（QAMIQAMI））•心脏缺血性猝死（心脏缺血性猝死（CISDCISD））病理生理基础病理生理基础•稳定斑块稳定斑块特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。•不稳定斑块不稳定斑块特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓血栓。。病理生理基础病理生理基础•急性血栓形成急性血栓形成研究发现：研究发现：•男性男性68%68%首发首发AMIAMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜5050%%的病例的病例•女性中女性中50%50%的首发的首发AMIAMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%50%的病例的病例病理生理基础病理生理基础•一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。的基础上形成富含血小板的止血血栓。•当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，全中断，ECGECG一般表现为一般表现为STST段抬高。段抬高。•当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主—当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，—白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UAUA或或NSTEMINSTEMI。。转归转归•急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高NSTEMINSTEMI•UANQMIQMIUANQMIQMISTEMISTEMI的诊断标准的诊断标准•必须至少具备以下三条标准中的两条：必须至少具备以下三条标准中的两条：•11、缺血性胸痛的临床病史；、缺血性胸痛的临床病史；•22、心电图的动态演变；、心电图的动态演变；•33、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；•注意注意：一些：一些AMIAMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。心电图演变心电图演变尽可能作出相关诊断尽可能作出相关诊断•11、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病•22、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死•33、心电图特征：如、心电图特征：如STST段抬高，段抬高，QQ波心肌梗波心肌梗死死•44、心脏大小：如心脏扩大、心脏大小：如心脏扩大•55、心律情况：短阵室速、心律情况：短阵室速•66、心功能情况（、心功能情况（KillipKillip分级）分级）•77、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤鉴别诊断鉴别诊断•STST段抬高时：早期复极综合征？急性重段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？症心肌炎？•缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？•心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？•还要注意鉴别：主动脉夹层、还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉急性肺动脉栓塞栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等、心包炎、气胸、胃肠道疾病等ST...
