腹水鉴别诊断治疗思路和要点(下)VIP免费

忠527J《中国医刊》2006年第41卷第9期·专题笔谈·15难治性门脉高压腹水的治疗谢鹏雁(北京大学第一医院消化内科，北京100034)中图分类号：R57文献标识码：A文章编号：1008—1070(2006)09—0015—03顽固性腹水又称难治性腹水，是指患者经正规利尿剂治疗6周、腹水仍无明显消退或加重的一种腹水状态⋯。它是肝病晚期常见的严重并发症之一。患者因大量腹水，生存质量差，往往死于腹水感染、肝肾综合征或肝性脑病，不能及时有效调整利尿剂和控制钠、水摄人等医源性因素是临床不容忽视的问题。相比之下，此时对难治性腹水患者的病因治疗并不迫切(包括肝移植)，而及时、正确、有效地支持治疗和有效地清除患者腹水显得更为重要。1基础治疗1．1足够的热卡营养肝硬化患者都应该重视基础治疗，丰富的饮食营养、足够的热卡对疾病的恢复是必要的。补给内容应因病而异，每El保证热量在8370kJ以上，以补充碳水化合物为主，如低蛋白血症时应补充蛋白质及维生素；蛋白质每天1～1．2g／kg，对于严重肾功能和肝功能衰竭者和(或)肝性脑病时蛋白质应限制在每El0．5g／kg或更少，以碳水化合物为主；为保证有足够热卡，应补充适量脂肪。1．2限制钠盐和水肝硬化腹水的重要因素是钠排出障碍，钠水潴留，因而限制钠的摄人，以便达到负钠平衡是治疗腹水重要的基石。理想的方案是每天摄人钠盐20～30mmol，但通常难以达到。一般控制在每天摄人钠盐3g(51mmo1)。水的摄人也应适当控制，一般每天1000ml左右。低钠血症时应限制在500ml左右。约10％～20％非顽固性肝硬化腹水患者，特别：初发腹水经此治疗腹水可消退。2利尿剂的应用利尿剂应用的原则是：联合用药；由小剂量逐渐：0口至大量；达到满意的临床作用时，维持用药，逐渐减量，避免骤停。通常首选螺内酯(安体舒通)，其次是呋塞米(速尿)。一般认为单用速尿疗效不佳，且易导致电解质紊乱。由于速尿口服依从性好，且静脉用速尿可能致急性肾小球滤过率下降，故推荐口服用药。安体舒通起始剂量为lOOmg／d，速尿则为40mg／d。若小剂量疗效不佳，可平行增加安体舒通及速尿剂量，以保持两者比例为100：40。安体舒通最大剂量可达400mg／d，速尿为160mg／d_2J。前述比例可保持正常血钾水平。在应用利尿药的过程中应仔细监测病人腹围、体重、水盐电解质及肾功能。每天体重减轻以不超过500g为宜；合并外周水肿的病人每天体重减轻可略多。对腹水患者大样本、多中心、随机对照研究表明，上述限制钠盐摄人和应用利尿剂的疗法对90％的患者有效。顽固性或难治性腹水患者，其血清心房利钠多肽(ANP)含量明显减少J，对外源性ANP利钠作用反应差J。此种低反应性可能与ANP所致的低动脉压有关，缩血管剂如加压素则可恢复外源性ANP的利钠作用。此外，肝硬化所致的血管扩张被认为与钠潴留有关。加压素的缩血管作用可能促进钠排泄。以加压素和ANP联合用药不影响动脉压，但显著增加尿钠排泄及尿量，其疗效认为与肾小球滤过率(GFR)显著增加和降低肾氧耗量相关。而单用加压素能明显增高血压，对GFR和肾氧耗量无影响，也不影响尿钠排出与尿量，因此特利加压素联合应用ANP，能增加顽固性肝硬化腹水的尿钠排泄J。在治疗腹水过程中，确保患者摄人低盐饮食和正确应用利尿剂是极其重要的。约5％～10％患者虽经限盐及使用大剂量利尿剂仍无利尿反应，并且有些患者出现明显利尿剂不良反应¨。对这类顽固性腹水(或称难治性腹水)应选择下述治疗方案。3其他疗法3．1大量放腹水联合白蛋白输注疗法20多年前，人们开始重新评价一度为临床放弃的放腹水疗法。现在大量放腹水(1arge—volumeparacentesis，LVP)联合输维普资讯http://www.cqvip.com16·专题笔谈·注白蛋白，作为一种有效安全的治疗难治性腹水的疗法，已被广为接受而用于临床’。LVP是在60—120分钟内放出4—6L腹水，每周可重复2—3次。每放1L腹水则补充6—8g白蛋白。LVP可缩短平均住院日。LVP+白蛋白输注在清除腹水、缩短住院日方面优于腹腔一颈静脉分流(PVS)J，但本法较为昂贵。有人建议应用较经济的血浆代用品代替白蛋白J。20世纪末Ahman等。。叫对肝硬化患者随机分成LVP+白蛋白组：每放1L腹水+输注白蛋白8g和LVP+血浆扩容剂羟乙基淀粉(hydroxye...