咯血的临床思维与诊治流程VIP免费

作者单位:上海交通大学附属第一人民医院呼吸科,上海200080通讯作者:周新,E-mai:lxzhou53@1631com急重症诊治思维程序咯血的临床思维与诊治流程郭海英,周新【文章编号】1005-2194(2007)08-0634-04【中图分类号】R5【文献标志码】A【关键词】咯血;鉴别诊断;诊治流程KeywordsHemoptysis;Differentialdiagnosis;Diagnosisandtreatmentprocedures咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出的一种临床症状。临床上常根据患者咯血量的多少,将其分为少量咯血、中量咯血和大量咯血。但3者之间国内外尚无统一的界定标准,通常认为24h内咯血量少于100mL者为少量咯血;100~500mL者为中量咯血;大于500mL或1次咯血量大于100mL者为大量咯血。咯血不仅是呼吸系统疾病的常见症状,也可由循环系统疾病或全身性疾病而引起。咯血一旦被确定,须进一步探究病因以便及时给予相应的治疗。本文就咯血的临床思维与诊治流程简述如下。1诊断与鉴别诊断的临床思维111病因引起咯血的病因较多,临床常见的有呼吸系统疾病,如急慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管结石、良或恶性气管肿瘤、支气管腺瘤、原发性或转移性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿、肺部真菌感染、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动脉高压、肺栓塞、肺动静脉瘘;循环系统疾病,如肺淤血(二尖瓣狭窄、急性左心功能衰竭)、高血压病、先天性心脏病;全身性疾病,如血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血)、某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热)、其它如结缔组织疾病、白塞病、肺出血-肾炎综合征、韦格内肉芽肿、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等[1-2]。112发病机制引起咯血的主要发病机制可归纳为血管通透性增高(如肺部感染、中毒或血管栓塞等);血管壁侵蚀和破裂(如肺部感染、肿瘤、结核等);血管瘤破裂(如支气管扩张、肺结核空洞等);肺淤血(如二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压性心脏病等);凝血因子缺陷或凝血过程障碍(如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等);其它如肺挫伤、子宫内膜异位症等。113咯血特点仔细观察咯血的量、颜色及性状等。大量咯血见于支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂等;持续痰中带血应警惕肺癌的发生;慢性支气管炎咳嗽剧烈时可有血性痰。支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病咯血颜色鲜红;肺炎球菌肺炎咳铁锈色痰;肺炎克雷白杆菌肺炎咳砖红色胶冻状痰;烂桃样血痰为肺卫氏并殖吸虫病最典型的特征;肺阿米巴病可见棕褐色脓血样痰;急性左心衰肺水肿时咳浆液性粉红色泡沫样痰;二尖瓣狭窄肺淤血、肺栓塞一般咯暗红色血痰。114相关病史年龄、性别:发生于年幼者多见于先天性心脏病;少年儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血须注意特发性肺含铁血黄素沉着症;肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄以青壮年多见;成年女性反复咯血须除外支气管内膜结核和支气管腺瘤;于月经期呈周期性咯血,须考虑呼吸道子宫内膜异位症;成年男性有长期大量吸烟史应警惕支气管肺癌。既往病史:需询问咯血为初次抑或多次,多次者与以往有无不同。反复咯血伴有慢性咳嗽,脓痰且痰量较多,胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张;幼年曾患有麻疹、百日咳,亦可能为支气管扩张;既往有结核病史,近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状,多提示空洞型肺结核可能;咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿可能;咯血同时伴有皮肤、黏膜、牙龈出血常常提示有凝血机制障碍;如有心脏病史,也可能成为咯血原因;有近期胸部外伤史应考虑肺挫伤可能。个人生活史:流行季节到过疫区,要考虑流行性出血热或钩端螺旋体病;生活居住在西北或内蒙古牧区者,有肺包虫病可能;有进食喇蛄石蟹史,应考虑肺吸虫病。职业病史:从事有害粉尘作业者,患尘肺的可能性较大。115咯血的其它伴随症状和体征许多疾病都可有咯血,但各种疾病又各有其它不同的伴随症状和体征,对此作分析有助于咯血的鉴别诊断。发热:见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛:见于肺炎、肺癌、肺栓塞等。呛咳:见于肺癌、支气管异物等。脓痰:见于肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核继...