DOI:10．13288/j．11-2166/r．2014．19．020临证心得*通讯作者:jqw5196@126.com，18951755196老年失眠辨治体会王振1，王敬卿2*(1.南京中医药大学，江苏省南京市汉中路282号，210029;2.南京市中医院)基金项目:南京市医学科技发展基金资助项目(YKK11049)［摘要］介绍诊治老年失眠的体会。继承传统中医学理论，并结合临床实践经验，对中医治疗老年失眠做了进一步探索和总结，主要从健脾养心、清热化痰，滋阴补肝、解郁安神，交通心肾、滋阴降火，活血化瘀、清养安神4个方面论治，并强调择时服药、身心并治。［关键词］老年失眠;中医药疗法大多数老年人均有不同程度的失眠，呈“广泛”性;表现为精神体力差，不耐劳累，与人交流少，不思饮食;常与器质性或功能性疾病相兼为病，大部分长期失眠患者均有不同程度的焦虑抑郁症状表现。历代医家多认为，老年失眠与心、肝、脾、肾等脏腑虚损、精血不足、阴阳失调相关。我们认为，失眠除与脏腑气血不足相关，亦与痰热、郁火、血瘀等病理产物有密切联系，诚如《景岳全书》云:“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致失眠者多矣”。心神安宁是保证睡眠的主要因素，心神受扰是贯穿本病始终的根本病因。肝藏血，人卧则血归于肝而魂归其宅，心神安宁，睡眠得矣。若肝血不足，不能藏神，神无所依，发为失眠。另外肝主疏泄，调节情志，调畅气机，若情志不畅，或暴怒伤肝，导致肝失疏泄，则气机不畅，气滞日久，郁而化火，火性炎上，扰乱神明则不得卧。脾胃为后天之本，气血生化之源，若饮食不节，思虑劳倦太过等伤及脾胃，化源不足，营血亏虚，不能奉养于心，心神失养，致心神不安而失眠，或脾失健运，津液不化，聚而生痰，蕴久生热，上扰心神，亦可发为失眠。肾藏精，若房劳过度、劳倦内伤、先天不足等，导致肾精血不足，不能藏纳心神，阴血相互化生，肾水亦亏，不能上济心火，或心阳衰弱，心火不能下温肾水，心肾不交，导致失眠。上述病机以心神受扰为基础，而痰热、郁火、血瘀是不可避免的病理因素。我们认为，痰浊、瘀血、郁火互为因果，痰、瘀、火互结，胶着难消，肝郁影响脾胃运化，可加重痰热;脾肾亏虚水湿痰饮易生，各种因素相互夹杂，终致失眠，成为老年失眠的独特病理特点。故老年失眠多以心、肝、脾、肾虚为本，火、痰、瘀为标，病位在心，与脏腑的阴阳气血失调相关，虚多实少，迁延日久则虚中夹实。1健脾养心，清热化痰以安神失眠多梦，不思饮食，神疲乏力，心悸健忘，腹胀便溏或头晕目眩，痰多腹胀，恶食嗳气，纳滞泛恶，惊悸不宁，心烦燥扰等症状，治以归脾汤、天王补心丹、黄连温胆汤加减。归脾汤此方健脾与养心合用，兼以益气补血，用于心脾两虚之失眠颇为合适。若心火旺盛，心神不安者，可适当加用天王补心丹。研究表明，天王补心丹有提高失眠大鼠睡眠质量的作用［1］。若长期脾虚不健，痰饮不化，蕴久生热，可选用黄连温胆汤加减清热化痰，并可酌加六君子汤增强健脾化痰之功。临床研究表明，黄连温胆汤对睡眠呼吸暂停低通气综合征导致的睡眠障碍有一定效果［2］。治疗老年虚证失眠，健脾至关重要，脾胃健运，气血生化有源，方能滋养心神，睡眠得安，此法乃治疗失眠之本。2滋阴补肝，解郁安神以养心失眠多梦，头晕目眩，心悸不安，咽干口燥，两目干涩，五心烦热，嗳气叹息;气滞日久，郁久·7961·中医杂志2014年10月第55卷第19期JournalofTraditionalChineseMedicine，2014，Vol．55，No．19化火，症见烦躁不安，头痛目赤，口苦口干等，治以酸枣仁汤、丹栀逍遥散加减。我们常以酸枣仁汤为基本方滋阴养血，但此方安神之力稍弱，常加桂枝甘草龙骨牡蛎汤。现代研究显示，酸枣仁汤能显著减轻脑内兴奋性神经毒性，从而治疗失眠［3］，桂枝甘草龙骨牡蛎汤现代常用于治疗植物神经功能紊乱导致的如神经衰弱、眩晕、更年期自汗症等失眠，常获殊效［4］。对于阴血亏虚较重者，我们尤其注重血肉有情之品的运用，如阿胶、紫河车、龟甲、鳖甲等，这些药物滋补精血的功能特别明显，用之得当，常获殊效。丹栀逍遥散疏肝解郁、清热养血，诸法合用，用于此证，颇为合适。临证中可加用合欢皮，甘平不寒，解郁安神，活血消肿，但出血者应禁用。现代...
