开胸手术后疼痛综合征及诊治VIP免费

【中图分类号】R619．5【文献标识码】A【文章编号】1004-6763(2006)32-0063-03开胸手术后疼痛综合征(Post-thoracotomyPainSyndrome，PTPS)又称为开胸手术后慢性疼痛(ChronicThoracotomyPain，CPP)。根据国际疼痛研究协会(Inter-nationalAssociationfortheStudyofPain，IASP)最新的定义为：胸部手术后1周以后仍然残留并持续2个月以上的疼痛，疼痛的感觉广泛遍及伤口周围。病因主要为手术中直接或间接的肋间神经、肌肉组织损伤及损伤后修复不良所致的神经源性疼痛，常为痛觉过敏(Allodynia)。由于开胸手术中肋间神经、肌肉组织损伤是必然的，因此最新理论更倾向于损伤后的修复不良。1神经损伤程度的分类1．1Seddon分类法神经失用：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行改变。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。轴突断裂：轴突在髓鞘内断裂，神经鞘膜完整，远端神经纤维发生退行陛改变，经过一段时间后神经可自行恢复。神经断裂：神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接神经。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。1．2Sunderland分类法第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。通常在3～4周内自行}乡复。第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。可自行恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生长。第三度损伤：神经纤维(包括轴突和鞘管)横断，而神经束膜完整。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。很少能自行恢复，需手术修复。第五度损伤：整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。Sunder]and~类法中的第三、四、五度损伤与Sedd。n分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度E有所差异。开胸手术对肋间神经的损伤以上各个程度都可以发生。2周围神经损伤的病理特征周围神经损伤后的病理改变，取决于损伤的程度。第一度损伤可不出现组织形态学上的改变，或只出现损伤远端脱髓鞘反应。二度以上的损伤均出现神经纤维的变『生。从病理学上讲，神经损伤可发生两种典型的病理反应：—是局部脱髓鞘反应，二是轴突变性。神经变性根据其发生的部位可分三个方面。2．1损伤部位的改变损伤局部出现损伤性反应，一般形成一个炎性反应区域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。2．2远端神经的变性远端神经的变性是由于损伤使细胞体对其远端胞突的营继续医学教育第2o卷第32期I63维普资讯http://www.cqvip.com养中断所造成的。有髓纤维的这种变性也称为华勒变性(WallerianDegeneration)。在伤后6-3od,时，轴突肿胀，髓鞘板层破裂并变为不规则。伤后2～3天，线粒体嵴出现空泡，神经微丝及微管肿胀、断裂，髓鞘裂解成微粒。伤后1周左右，轴突内细胞器消失。无髓纤维的变l荭展较有髓纤维缓慢些。2．3近端神经的变性近端神经纤维的逆行性改变类似于远端，但较为局限，一般不超过一个朗飞氏结(Ranvier’SNode)。神经胞体也出现相应的反应性变性，分为反应期和恢复期，一部分神经细胞在反应期后发生退变、崩解死亡。3神经损伤后引起痛觉异常的生理基础肋间神经神经损伤后，其神经元的生理功能发生明显改变，产生各种感觉异常或疼痛。3．1神经受损初期神经元表现为兴奋性过高，体内微小的物理或化学变化的刺激都可触发神经损伤区或神经胞体产生大量的传入放电，从而引起脊髓水平的兴奋性升高和感觉功能异常。3．2周围神经损伤经过初期的反应阶段后神经开始再生，若神经已断裂，在伤后10天左右，近侧断端长出许多轴芽，向各个方向寻找远端。若神经两断端间隙为疤痕组织所充填，则再生轴突无法通过生长受阻，就迂曲回旋，或错位生长，形成团状神经瘤。已形成的神经瘤残端仍然可自发地产生大量不带编码性质的神经冲动传入脊髓。机械性刺激也可使神经瘤放电增加。这种异位产生的传入电活动对中枢轰击可能是构成疼痛、痛觉过敏及痛觉异常的根源。3．3轴突受到损伤后正常的神经轴突由于有良好髓鞘的绝缘作用，神经纤维之间的电活动并不相互影响，这就保证纤维的传入能准确地投射到...