讲座与综述作者单位:中山大学附属第一医院(广州,510080)E-mail:shenmingwang@sohu.com文章编号:1005-2208(2004)10-0625-03甲状腺手术与喉上神经损伤王深明黄勇中图分类号:R6文献标识码:A甲状腺因其解剖部位特点与颈部喉上神经(superiorla-ryngealnerve,SLN)、喉返神经(recurrentlaryngealnerve,RLN)关系密切,手术中损伤喉返、喉上神经常难以避免。在喉返、喉上神经中,常引起注意的是喉返神经损伤,因为喉返神经损伤可引起严重后果。由于喉SLN损伤的症状和体征多较轻微,可被误认为喉头水肿和气管炎等,在合并喉返神经损伤时更易漏诊,常常为外科医生所忽略。其实,甲状腺手术损伤SLN并不少见。据统计,行甲状腺手术病人约有14%术后有声音改变[1],其中相当多病人是由于损伤致SLN暂时或永久性损伤引起,据Edis(1979)指出,喉上神经损伤的确切发生率接近喉返神经损伤。据国外文献报道,甲状腺手术SLN的损伤率在013%~14%[2,3]。术中大出血、盲目慌乱钳夹组织止血是喉上神经损伤的最常见原因;其他损伤原因包括:神经走行变异而未被注意;与周围组织粘连严重、解剖关系不清;操作粗暴、分离不细致,大块结扎,将血管神经一并结扎;过度牵拉腺体、大幅度翻动甲状腺腺体造成神经钝性损伤;腺体切除后,处理腺体残端时误缝误扎神经等。甲状腺手术损伤喉上神经的类型有切断、结扎、钳夹、牵拉;前两者可引起永久性得麻痹(后期健侧声带代偿,声音可好转),后两者可在3~6个月恢复功能。也有术后几天才出现声嘶,这多由于术区水肿、血肿或瘢痕牵拉引起,一般预后较好。喉上神经外支损伤可引起环甲肌瘫痪,以致病人的声带松弛,声调降低;喉上神经内支损伤的病人则由于喉黏膜的感觉丧失,失去反射性的咳嗽反射,在进食,特别是饮水时,可引起误咽、呛咳。1喉上神经与甲状腺解剖关系喉上神经起自迷走神经下神经结,经颈内外动脉的内侧向前下走向甲状舌骨膜,至舌骨大角处分为内、外两支:喉上神经内支(internalbranchofSLN,IBSLN)是感觉纤维,较粗,在舌骨大角下与喉上动脉伴行,与喉上动脉同穿甲状舌骨膜入喉,内支入喉后可分为3支。上支支配双侧会厌及部分前声门壁的黏膜;中间支支配杓会厌襞的感觉;下支向下行,与喉返神经末梢相连管理假声襞区;喉上神经还支配杓间肌,其末梢终于下缩肌[4-6]。喉上神经外支(externalbranchofSLN,EBSLN)是运动纤维,细小,在甲状腺上动脉的背侧下行,在甲状软骨平面处位于咽下缩肌表面的气管旁筋膜。沿甲状腺上动脉外侧下行,并从动脉深面转向内侧,在胸骨甲状肌的止点深面斜行,穿行咽下缩肌的部分纤维,到达并支配环甲肌[4~6]。由于喉上神经内外支的解剖位置不同,在甲状腺手术时多为损伤外支。在处理甲状腺上极时,如果向上分离位置过高,则有可能损伤内支[4]。喉上神经外支损伤多发生在处理甲状腺上极血管时[6~9],因此,熟悉甲状腺上极血管与EBSLN的解剖关系尤为重要:1992年Cernea等[8]提出喉上神经外支与甲状腺上动脉解剖关系的分类法:Ñ以EBSLN在甲状腺上动脉深面与该动脉交叉继而转向动脉内侧的交叉点为标准,该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上,而距离>1cm者;Òa:该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上,而距离<1cm者;b:该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以下,并在上极深面;Ó不能识别、找到EBSLN者。1998年Kierner等[9]在此基础上进行了新的分类和统计:Ñ以EBSLN在甲状腺上动脉深面与该动脉交叉继而转向动脉内侧的交叉点为标准,该交叉点在同侧甲状腺上极水平以上,而距离>1cm者,约占42%;Ò该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上,而距离<1cm者,约占30%;Ó该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以下,并在上极深面约占14%;ÔEBSLN不与甲状腺上动脉主干交叉,而在其背侧与之平行下行,这种类型约占14%.国内曾志成等[10]对国人喉上神经解剖研究得出喉上神经外支与甲状腺上动脉关系:外支位于甲状腺上动脉内侧占8412%;位于动脉后方占1317%;外支位于上动脉两分支之间占119%。以上几种分类法大体相同,均在解剖关系上阐述了#625#中国实用外科杂志2004年10月第24卷第10期EBSLN与甲状腺上动脉的关系。据Poyraz等[11]研究,7119%EBSLN在甲状腺上动脉的内侧通过,211%在动脉分支间穿过,没有发现其在动脉外侧通过。除此之外,Furlan等[12]研究...
