护理病史采集护理病史采集及护理体检方及护理体检方法法内一病区—施海红一、目的四、操作流程二、用物准备三、注意事项•了解患者的健康状况•了解患者的症状、体征•掌握疾病的进展情况•为作出护理诊断寻找客观依据一、目的治疗盘：血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、体温表、压舌板、弯盘、棉签、纱布、入院评估单、护理记录单等。二、用物准备三、注意事项环境：安静、舒适、有私密性、光线充足、光线自然。体位：体位舒适，充分暴露检查部位，肌肉松。顺序：按从左到右从上到下顺序，避免重复或遗漏。爱伤观点：动作轻柔、准确、规范，内容完整有点，态度和蔼，关爱患者。及时复查：病情变化时，及时发现新的症状和体征，调整护理诊断和护理措施。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程1、素质要求：衣冠整洁、举止大方、态度和蔼、语言温柔。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程2、操作前准备：自我介绍、解释检查目的及配合要求，帮助患者取舒适体位。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程3、询问病史①一般项目：（姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、入院日期、入院方式、入院诊断、入院介绍、病史供述人、收集资料时间。）welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程3、询问病史：②简要病史：主诉、简要现病史、重要既往史、家族史、过敏史、月经史、婚育史。生活状况及自理程度评价：饮食、睡眠、排泄、嗜好、兴趣、性格、活动、感觉、生活自理程度。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程3、询问病史：③心理、社会评估：外表、行为、语言、思维、认知、情绪、对健康问题于疾病的理解、人格类型、价值观于信仰、家庭、工作、学习、生活方式。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检①测生命体征：并回报T、P、R、BP、及呼吸频率、节律、深浅度。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检②意识、瞳孔：观察意识状态是否清晰，口述有无嗜睡、昏迷、昏睡、意识模糊。观察瞳孔大小、形状、对光反射。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检③面容、表情：面容是否正常、表情是否自然。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检④营养、皮肤：营养状态、口述皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、紫癜、水肿、蜘蛛痣等。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检⑤口腔：从上而下、从左到右检查。口述：口唇、口腔粘膜色泽，有无溃疡、出血点、真菌感染。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检⑥肺部体检：视诊：胸廓是否对称、有无桶状胸、扁平胸。听诊：前、侧、后、左右对比，听呼吸音有无异常。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检⑦心脏：心尖部、肺动脉瓣一区、肺动脉瓣二区、主动脉瓣听诊区、三尖瓣听诊区，二尖瓣区听一分钟心率、节律、有无杂音。welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、护理体检⑧腹部：体位：平卧、两腿屈曲、腹部放松。视诊：腹部形状、腹壁静脉是否曲张听诊：肠鸣音。触诊：九分法查压痛、反跳痛和紧张度。四、操作流程4、护理体检⑨肢体活动：体位与步态、四肢活动度，有无杵状指。⑩脊柱：有无畸形、压痛四、操作流程4、护理体检神经系统：角膜反射膝腱反射巴宾氏基征11welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程5、记录内容及时、准确、真实、完整、正确、简明扼要、应用医学术语确切。语句通顺、字迹工整、清洁、各项目填写要全，署名处签全名。
