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伤寒论脾虚证讲义光影中医——首届丁香园原创中医多媒体课件大赛52201参赛作品丁香园www.dxy.cn脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证1．茯苓桂枝白术甘草汤证【原文】傷寒,若吐若下後,心下逆滿,氣上沖胸,①起則頭眩,脈沈緊,②發汗則動經,身③爲振振搖者,茯苓桂枝白術甘草湯主之。【词语解释】①头眩：头晕目眩。②动经：扰动经脉。③振振：动摇不定貌。丁香园www.dxy.cn茯苓桂枝白術甘草湯方茯苓四兩桂枝三兩（去皮）白术甘草（炙）各二兩上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。丁香园www.dxy.cn脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证【原文析义】本条论述脾虚水停的证治及治疗禁忌。文中“茯苓桂枝白术甘草汤主之”应接在“脉沉紧”之后，为倒装文法。邪在太阳，治当汗解，而反用吐下之法，显为误治。误施吐下，损伤脾胃之阳，脾运失职，水饮内生，饮停心下，阻碍气机，则心下胀满；土虚不能制水，则水饮上冲，故见心下逆满，气上冲胸，饮邪既然冲于胸膺，则胸闷、气短、心悸等症状皆可能会出现；阳虚不能升清于上，清窍反被上冲之水气所蒙，故起则头眩（临床上多见头眩，起则加重）。《金匮要略·水气病脉证治篇》“脉得诸沉，当责有水”。脉沉主水，脉紧主寒，沉紧之脉，示本证为寒水为患。综合分析，是证主机乃是脾阳不足，水气上冲所致，故治当温阳健脾，利水降冲，方以茯苓桂枝白术甘草汤。丁香园www.dxy.cn脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证如此水寒之证，阳气已虚，若再误用发汗之法治疗，必致阳虚更甚，经脉失却温养，更加水气浸渍，必伤动经脉之气，而出现身体振颤动摇不能自持之症，是由脾虚而致肾阳不足，水气泛溢，则非苓桂术甘汤所能治也。提示本证的治疗当禁用汗法。茯苓桂枝白术甘草汤由茯苓、桂枝、白术和甘草组成。方中茯苓养心益脾，能补能渗，利水渗湿；桂枝温阳化气，平冲降，与茯苓相配，通阳化气，渗利水湿，使饮邪下排，以折上逆之势；白术健脾燥湿，甘草补脾益气，助苓桂治在中焦；促脾运转，培土制水。桂枝甘草相配，辛甘化阳，以退阴翳，全方正合“病痰饮者，当以温药和之”之旨。煎服法：水煎1次，分3次温服。丁香园www.dxy.cn脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证【辨证提要】辨证要点：心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。病机：脾虚水停，水气上冲。治法：温阳健脾，利水降冲。方用茯苓桂枝白术甘草汤。汤证辨析：本方与苓桂甘枣汤在药物组成上仅一味之差，虽然同为水气致病而设，但在病机及临床表现方面有诸多不同。本证为饮停中焦，症状亦以中焦为主，心下逆满，气从心下上冲心胸；苓桂甘枣汤证饮停下焦，症状以下焦为主，脐下悸动，有冲逆之势。在治疗上虽然皆温阳化气、利水消饮，然前者侧重治理中焦，以白术健脾。后者侧重于治理下焦，重用茯苓利尿。丁香园www.dxy.cn脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证【疑难点击】尤在泾认为：“发汗则动经，身为振振摇者”，仍属苓桂术甘汤所主的范畴；丹波元坚认为：此条止脉沉紧，为苓桂术甘汤证，而身为振振摇者即真武所主也。对本条病机，多家皆认为系脾阳不足，水气上逆之证，但张志聪等认为系胃虚肝逆所致。丁香园www.dxy.cn脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证【病案选释】案1：冠心病心肌梗塞陆某，男，42岁。因患冠心病心肌梗塞住院。经治两月，病情未减。症状为：心前区疼痛，自觉有气上冲咽喉，则气窒殊甚，周身出冷汗。脉弦而结，舌淡苔白。乃用苓桂术甘汤（茯苓15g，桂枝10g，白g，炙甘草6g），仅服十余剂，则其病转安。（陈明等.《刘渡舟伤寒临证指要.试论心悸的证治》.学苑出版社.1998）丁香园www.dxy.cn脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证辨治思路：案1患者虽病因与条文有间，但主证心前区痛、气窒憋闷，气冲咽喉等，正与本条仲景所言“心下逆满，气上冲胸”合拍，分析诸证因机，心脾阳虚，水饮内停，阻碍气机，故见心中憋闷而痛。水气上逆，故见气上冲胸。饮邪内阻，阳气不通，则脉弦而结，舌淡苔白。阳虚不固而见周身冷汗。从而辨为心脾阳虚，水气上冲之证，投以苓桂术甘汤温阳健脾，利水降冲而随手取效。丁香园www.dxy.cn脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证案2：链霉素中毒性眩晕曹某，男，52岁，工人，1991年8月30日初诊。于半...