伤寒论脾虚证讲义光影中医——首届丁香园原创中医多媒体课件大赛52201参赛作品丁香园www.dxy.cn脾虚证-茯苓桂枝白术甘草汤证1.茯苓桂枝白术甘草汤证【原文】傷寒,若吐若下後,心下逆滿,氣上沖胸,①起則頭眩,脈沈緊,②發汗則動經,身③爲振振搖者,茯苓桂枝白術甘草湯主之。【词语解释】①头眩:头晕目眩。②动经:扰动经脉。③振振:动摇不定貌。丁香园www.dxy.cn茯苓桂枝白術甘草湯方茯苓四兩桂枝三兩(去皮)白术甘草(炙)各二兩上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。丁香园www.dxy.cn脾虚证-茯苓桂枝白术甘草汤证【原文析义】本条论述脾虚水停的证治及治疗禁忌。文中“茯苓桂枝白术甘草汤主之”应接在“脉沉紧”之后,为倒装文法。邪在太阳,治当汗解,而反用吐下之法,显为误治。误施吐下,损伤脾胃之阳,脾运失职,水饮内生,饮停心下,阻碍气机,则心下胀满;土虚不能制水,则水饮上冲,故见心下逆满,气上冲胸,饮邪既然冲于胸膺,则胸闷、气短、心悸等症状皆可能会出现;阳虚不能升清于上,清窍反被上冲之水气所蒙,故起则头眩(临床上多见头眩,起则加重)。《金匮要略·水气病脉证治篇》“脉得诸沉,当责有水”。脉沉主水,脉紧主寒,沉紧之脉,示本证为寒水为患。综合分析,是证主机乃是脾阳不足,水气上冲所致,故治当温阳健脾,利水降冲,方以茯苓桂枝白术甘草汤。丁香园www.dxy.cn脾虚证-茯苓桂枝白术甘草汤证如此水寒之证,阳气已虚,若再误用发汗之法治疗,必致阳虚更甚,经脉失却温养,更加水气浸渍,必伤动经脉之气,而出现身体振颤动摇不能自持之症,是由脾虚而致肾阳不足,水气泛溢,则非苓桂术甘汤所能治也。提示本证的治疗当禁用汗法。茯苓桂枝白术甘草汤由茯苓、桂枝、白术和甘草组成。方中茯苓养心益脾,能补能渗,利水渗湿;桂枝温阳化气,平冲降,与茯苓相配,通阳化气,渗利水湿,使饮邪下排,以折上逆之势;白术健脾燥湿,甘草补脾益气,助苓桂治在中焦;促脾运转,培土制水。桂枝甘草相配,辛甘化阳,以退阴翳,全方正合“病痰饮者,当以温药和之”之旨。煎服法:水煎1次,分3次温服。丁香园www.dxy.cn脾虚证-茯苓桂枝白术甘草汤证【辨证提要】辨证要点:心下逆满,气上冲胸,心悸头眩,脉沉紧。病机:脾虚水停,水气上冲。治法:温阳健脾,利水降冲。方用茯苓桂枝白术甘草汤。汤证辨析:本方与苓桂甘枣汤在药物组成上仅一味之差,虽然同为水气致病而设,但在病机及临床表现方面有诸多不同。本证为饮停中焦,症状亦以中焦为主,心下逆满,气从心下上冲心胸;苓桂甘枣汤证饮停下焦,症状以下焦为主,脐下悸动,有冲逆之势。在治疗上虽然皆温阳化气、利水消饮,然前者侧重治理中焦,以白术健脾。后者侧重于治理下焦,重用茯苓利尿。丁香园www.dxy.cn脾虚证-茯苓桂枝白术甘草汤证【疑难点击】尤在泾认为:“发汗则动经,身为振振摇者”,仍属苓桂术甘汤所主的范畴;丹波元坚认为:此条止脉沉紧,为苓桂术甘汤证,而身为振振摇者即真武所主也。对本条病机,多家皆认为系脾阳不足,水气上逆之证,但张志聪等认为系胃虚肝逆所致。丁香园www.dxy.cn脾虚证-茯苓桂枝白术甘草汤证【病案选释】案1:冠心病心肌梗塞陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗塞住院。经治两月,病情未减。症状为:心前区疼痛,自觉有气上冲咽喉,则气窒殊甚,周身出冷汗。脉弦而结,舌淡苔白。乃用苓桂术甘汤(茯苓15g,桂枝10g,白g,炙甘草6g),仅服十余剂,则其病转安。(陈明等.《刘渡舟伤寒临证指要.试论心悸的证治》.学苑出版社.1998)丁香园www.dxy.cn脾虚证-茯苓桂枝白术甘草汤证辨治思路:案1患者虽病因与条文有间,但主证心前区痛、气窒憋闷,气冲咽喉等,正与本条仲景所言“心下逆满,气上冲胸”合拍,分析诸证因机,心脾阳虚,水饮内停,阻碍气机,故见心中憋闷而痛。水气上逆,故见气上冲胸。饮邪内阻,阳气不通,则脉弦而结,舌淡苔白。阳虚不固而见周身冷汗。从而辨为心脾阳虚,水气上冲之证,投以苓桂术甘汤温阳健脾,利水降冲而随手取效。丁香园www.dxy.cn脾虚证-茯苓桂枝白术甘草汤证案2:链霉素中毒性眩晕曹某,男,52岁,工人,1991年8月30日初诊。于半...