呼吸机脱机的指征手段及其评价 (1)VIP免费

{773中国危重病急救医学1996年6月第征征手段发真律价(综述)陈德昌(审技)砰吸支持对于危重病患者是至关重要的当需要呼吸机支持的病因被去除．患者恢复自主呼吸能力时，及时撤离呼吸机对于患者恢复和减少并发症同样十分重要。目前尚缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性，过早脱机会加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次出现呼吸衰竭(呼衰)，而延迟脱机可能导致呼吸机依赖和产生多种并发症，及时脱机一直是临床医生面临的难题。。卅现对脱机的概念、病理生理方法及注意事项进行讨论，以期对临床脱机提供理论依据1关于脱机的概念和时间所谓脱机是指逐渐降低机械通气支持水平t逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离砰嗳机的过程。目前对脱机的理解并不是过去鄢种严格意义的脱机t即患者完全脱离砰嘎机，而是把降低呼吸机支持杀件到完全脱机拔管的蹙部过程理解为睨机+更符台脱机的病理生理过程当然，临床上要指出明确的脱机开始时间就比较圈难过去其有辅助／控制模式，脱机H是简单的停止辅助控制通气+改为T管．脱机阡始时唰是很明确的近10泉年来压力支持．同步间歇指令通气等辅鼬呼吸模茸出现．呼吸治疗和脱机都可采用辅肪呼吸模式，确定脱机开始时间十分}l{难理论上可以认为需要呼嗳治疗的原发病得到基车控制后一辅助呼吸即可^为是脱机过程，但没有生理或临床指标作为界限“。2影响脱机的病理生理园素及脱机困难的常见原因影响患者脱机的同索很多，下主要从呼吸系境的病理生理阐述影响患者脱帆的园素2．1呼吸负荷与呼吸肌做功能力：尽管目前缺乏刘骢机病理生理的系统研究．但大量的实验和临床观察^为呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做功能力的失街主要包括呼吸中枢的兴奋性冲动降低．呼吸且儿本身的做功能力下降及呼吸负荷过高等因索。21．1呼吸肌做功能力：21．1．1呼吸中枢的兴奋性：呼吸c枢奋性降低．鲫呼吸中枢的传出冲动减少，导致呼吸肌做功能力下降。主要见于颐脑掼伤弓『起的延髓呼吸中枢损害．高位脊髓损伤，瞒神经损伤，格林一巴利综合征等抻经系统撤害以及慢性阻塞性肺病(COPD)导致的高碳酸血症．导致呼吸中枢抑制等。在脱机困难中，呼嗳中枢兴奋性硼一·377·．7降低是较步见的原困㈨。2．1．1．2呼吸肌收缩功能：呼吸肌收缩功能包括收缩强度和持久力，是决定患者能否脱机的主要周索。呼吸肌收缩功能降低主要见于肌肉痰病(重症肌无力、周期性麻痹等)，体克导致呼吸肌血供下降，严重营养不良t呼吸机过度支持导致的呼吸肌废用性萎缩，各种原困引起呼吸肌负荷过高导致呼吸肌疲劳．酸碱及电解质紊乱(酸中毒低血钾等)及药物(肌橙剂)对呼吸肌功能的抑制。在治疗上应积极治疗原发病纠正休克及酸碱、电解质紊乱，早期积极的营养支持，同时应把握呼吸支持的水平，防止呼吸肌废用性萎缩2．1．2呼吸畏荷：I呼吸肌负荷增加是导敛脱机困难最常见的原函主要见于以下几个原因：2．1．2．1呼吸系浣本身因素导致呼吸负荷增加气遭阻力增加、肺及胸廓顺应性降低驶内源性呼气丰正压通气(PEEP)是增加呼吸负荷的常见原困可}啊娃增加呼吸功积极浩疗原发性肺损害．改善呻的机械特征{分重要2．1．2．2气管插管或气管切开管及连接管的阻力避高：气管捕管内径过细、插管腔内分*物粘附或堵塞插管过长厦弯度过大均明显增加阻力．使呼哦舭需额外克服这部分阻力做功6．5ram气管插管的吼灯与正常气遭阻力大致相等，而克服气管插管阻力所需的额外做功太约为正常呼吸功的20～30是值得重棍的匿素21．2．3呼吸机及持续气道正匪通气(CPAP)乐缱神阻力过高．呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低但管理不当f趣管道租水、管道扭曲、过滤器堵塞时t阻力明硅增加CPAP系统提供的气体流率不能满足患者吸气需要时，引起呼吸功增加加强呼嗳机管理、使用高流封CPAP毛坑町减少器械阻力：．2心血管功能浆态：尽管大多效脱机研究都集出在呼吸系统影响因素上，心血管功能的异常也．常响雕机心功能不全和休克时+心输出量降低，电氧输送砘少，从而降低呼吸肌的血供和氧供量，导致呼踱驯做玷作者单位：~00730北京市中国鹾学科学院中国协和医科大学北京协和医院加强医疗科维普资讯h...