急性化脓性腹膜炎(468)（AcuteSuppurativePeritonitis）一、病因及分类二、按发病机理：原发性和继发性按病因：细菌性和非细菌性按累及范围：弥漫性和局限性（2象限）（一）继发性腹膜炎：(SecondaryPeritontis)98%1、腹腔原发病灶--感染来源（1）空腔器官穿孔--最常见第四版：急性阑尾炎穿孔：40%胃十二指肠溃疡穿孔：20%第五版：胃十二指肠急性穿孔第一位。（2）腹内脏器炎症扩散：急性阑尾炎、急性胰腺炎、附件炎etc（3）其它：外伤、手术、吻合口漏andsoforth2、细菌：大肠杆菌：(第一位)混合感染(毒性剧烈)厌氧菌（类杆菌属；双歧杆菌和真杆菌属）（二）原发性腹膜炎（Primaryperitontis）2%：自发性腹膜炎；腹腔无原发病灶，病原菌经血行、淋巴道、肠壁或女性生殖器进入腹腔而引起1的腹膜炎。病菌多为溶血性链球菌，肺炎球菌，儿童多见。名词解释-PrimaryPeritontis1、血行性：呼吸道或泌尿系感染：多见于婴儿和儿童。2、上行性：女性生殖器官感染，淋病性腹膜炎（PrimaryPeritontis）3、直接扩散：泌尿系感染，细菌经后腹膜入腹腔。4、透壁性感染：病理状态下细菌经肠壁入腹腔。5、PrimaryPeritontis'sbacteria：溶血性链球菌、肺炎球菌。Forinstance：肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良andsoon。原发性腹膜炎与继发性腹膜炎最主要区别-腹腔有无原发病灶，肝硬化腹水并感染、淋病性腹膜炎是原发性腹膜炎吗？二、病理生理1、细菌、毒素、肠内容物等侵袭腹膜→充血、水肿、渗出、化脓2完全吸收→痊愈2、炎症局限为局限性腹膜炎未能完全清除→纤维粘连恶局未能完全吸收而局限→盆腔、膈下、肠间脓肿水电解质紊乱、血容量下降化限大量渗出3、炎症扩散为弥漫性腹膜炎肠胀气、肠麻痹→呼吸循环功能受损大量毒素吸收休克毒血症、败血症→感染性MODS→死亡3感染性休克原因：大量渗出、血容量下降；大量毒素吸收。三、临床表现1、腹痛：最主要临床表现，腹痛最明显部位常是病变所在。2、恶心、呕吐：胃痉挛引起。3、体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关T↑→P升高10次T↓：P↑-病情恶化4、感染中毒症状5、腹部体征视诊：明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失。触诊：腹膜刺激征。叩诊：鼓音；移动性浊音，肝浊音界缩小或消失（胃十二指肠穿孔）。听诊：肠呜音减弱或消失。四、辅助检查1、血化验：白细胞系列：红细胞系列：血小板系列：2、KUB：多个液平及气胀肠袢-肠梗阻膈下游离气体-胃十二指肠溃疡穿孔，小肠结肠穿孔（胆囊、阑尾无）43、BU：4、腹穿：脓性-胃肠炎症·不凝固血-实质器官损伤（腹膜脱纤维作用）·凝固血-血管、血肿。·血性、血、尿MAY↑→急性坏死性胰腺腺炎。5、CT及MRI6、腹腔镜五、诊断：诊断依据：1、急性腹痛2、腹膜刺激征3、辅检：血化验；X线及腹穿等。六、治疗（一）非手术治疗：1、体位：半卧位2、禁食：3、胃肠减压：①抽出胃肠道内容物和气体、减少消化道内容物持续进入腹腔。②减轻胃肠内积气，改善胃壁血运。③控制感染及防止腹胀。④术前准备。禁食、胃肠减压是一项非常重要的治疗措施。4、维持水电解质、酸硷平衡：平衡盐溶液为5首选。5、抗生素应用：大肠杆菌十厌氧菌（类杆菌属）首选：头孢霉素+灭滴灵（甲硝唑）既往：氨苄青霉素+庆大霉素+灭滴灵（金三联）6、其它：热量支持，镇静、止痛等。急性腹膜炎代谢率为为正常人140%，每日需热300-400kcal。（二）手术治疗：继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。手术适应症：①经非手术治疗6-8hr（<12hr）腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。②腹腔内原发病变重：胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻。③腹腔内炎症较重：有休克表现。④腹膜炎病因不明、无局限趋势。治疗三原则、三步骤：1、处理原发病：去除原发病是继发性腹膜炎手术治疗的主要目的。2、彻底清理腹腔（消除腹腔内脓液和种植的细菌）63、充分引流：方法：硅管:橡胶管;双腔管andsofoth;持征:①原发病灶未能切除或残存大量坏死组织；②胆、胰或肠瘘；③手术部位有较多渗液或渗血；④急性坏死性胰腺炎；⑤形成局限性脓肿；自学：腹腔脓肿，腹膜的解剖。7
