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十五、乳腺癌（一）概述在乳房疾病中乳癌（breastcancer）是最常见和最重要的疾病。根据肿瘤病理资料统计乳癌的发病率占全身各种恶性肿瘤的7％～10％。而且发病率逐渐增高，已超过宫颈癌,成为妇科疾病中发病率最高的恶性肿瘤。乳腺癌发病以40～60岁居多，及绝经期前后的妇女。文献报道雌激素的活性对乳癌的发生起一定作用。月经过早来潮或绝经期愈晚的妇女患乳癌的机率较高。1．病理发生于乳腺小叶的有非浸润性小叶癌即小叶原位癌和浸润性小叶癌。前者基底膜完整，仅发病于小叶内，临床特征无转移；后者癌细胞已突破小叶基底膜，有少部分转移特征。（1）较大导管癌此型包括：①腺癌；组织学特征为管样结构，没有基底膜，临床特征是晚浸润、晚转移、恶性低；②管内癌：晚转移，常局限在一处；③粉刺癌：扩张的管腔内充满癌细胞、中央区癌细胞坏死显著；④乳头状癌：癌细胞表现呈乳头状突向扩张管腔；⑤湿疹样癌（paget病）；乳头导管的鳞状上皮癌，癌细胞在乳头、乳晕的表皮深层浸润。临床特点是乳头、乳晕湿疹样病变转移晚；⑥粘液癌：组织特征是分化较好、分泌粘液、较晚转移。（2）末梢导管癌即小叶内导管癌共分3型：①髓样实体癌：组织学特征是癌细胞多，形成巨片，间质少，临床特点为癌块体积大，晚期溃破，是发生率最高的癌肿；②单纯实体癌：又名硬癌，组织学特征是癌细胞少，间质多，向外伸延浸润，临床特征为癌块收缩，体积小，晚期皮内扩散；③弥散型癌即炎性癌：癌细胞组织学特征呈多形和异型，弥散性生长，其临床特征为迅速皮内扩散，皮肤红肿。综上所述，在诸多组织学分型中，以末梢导管髓样癌及单纯实体癌发病最高。乳癌主要经淋巴和血液途径扩散，转移，此外乳腺癌细胞在乳房内沿着淋巴网向深部蔓延至胸肌筋膜，也向皮肤或直接浸润性扩散。进一步沿着外侧的淋巴途径，侵入同侧的腋窝和锁骨下淋巴结，继而至锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴结是阻止癌细胞侵入静脉最后的淋巴结，在锁骨上淋巴结已被侵犯，则癌细胞经胸导管或右淋巴导管侵入静脉的可能性较大。在内侧淋巴径路，癌细胞侵入胸骨旁淋巴结，特别当癌肿位于乳房中央区和内侧时，胸骨旁淋巴结阻止癌细胞扩散的能力远不及腋窝和锁骨下淋巴结。因而癌细胞由胸导管或右淋巴管侵入静脉的可能性极大。由此表明，胸骨旁淋巴结被癌细胞侵犯及乳癌位于乳房中央区和内侧者一般预后较差。癌细胞亦可直接侵入静脉腔内而转移远处。常受侵犯的器官是肺、骨骼及肝脏。受侵犯骨骼中以椎骨、盆骨、股骨等处的转移最多见。2．临床表现早期乳癌无痛、呈单发的小肿块、质硬，表面不很平滑，与周围组织分界不清，不易被推动。常由病人无意中发现，如在洗澡时发觉。由于乳癌早期无任何自觉症状，很多病人又不知其严重性，以致治疗较晚。乳房内癌灶逐渐增大使Cooper韧带受侵，使之收缩。因此，肿块处皮肤常有凹陷，为早期乳癌常有的征象。癌块继续发展常使乳房缩小、变硬、乳头抬高，乳管受牵拉而内缩。髓样癌可在数月显增大，隆起。腋淋巴结肿大而硬，起初散在，可被推动，渐渐增多，连接成硬块，并与深部组织及皮肤发生粘连。到晚期，乳癌侵入胸筋膜并与之固定后乳房即不能被推动。乳癌与皮肤有广泛粘连时可因淋巴滞留而发生水肿。皮肤受侵时常呈“桔皮样”外形。溃破的皮肤溃疡常有恶臭及容易出血。锁骨上淋巴结、腋淋巴结肿大，变硬。癌细胞扩散堵塞使淋巴结变硬压迫腋静脉，则引起该侧手臂青紫及水肿。骨骼受侵时可发生病理性骨折。病情发展、最后病人恶病质，消瘦无力、贫血、发热、以至死亡。未治疗的乳癌病程长短不一，一般为38～40个月。临床上按乳癌发展程度不同将乳癌分四期：①第一期；癌肿完全位于乳腺组织内，直径不超过3cm，与皮肤无粘连。无腋淋巴结转移。②第二期；癌肿不超过5cm，尚能活动，与皮肤有粘连。（作者偶遇1女患者，左乳导管癌肿大5cm，与皮肤无粘连，也无基底胸大肌筋膜粘连，能自由推动。也未见锁骨上淋巴结及腋下淋巴结转移，手术后观察疗效满意，随访患者至今已3年余，身体情况良好，无转移及复发）。同侧腋窝有数个散在而能活动的淋巴结。③第三期；癌肿直径超过5cm，与皮肤有广泛粘连，而且常形成溃疡或...