宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表⑴ 编 号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□⑵ 姓 名： ⑶ 年龄： ⑷ 职业：⑸ 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上⑹ 民 族：1.汉 2.其他 ⑺ 联系电话:⑻ 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□⑼ 住 址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号（一）病史情况症状(1) 性交出血 无 有(2) 白带异常 无 有月经情况(3) 周期持续时间 — 天/周期 — 天(4) 末次月经 年 月 日(5) 绝经 否 是，绝经年龄 (6) 目前使用避孕方法1.未避孕 2.避孕套 3.避孕药( 年) 4.宫内节育器( 年)5.其他避孕方法(7) 孕产史(8) 哺乳史孕 次 分娩 次 流产 次进行母乳喂养的时间 月(9) 以往是否接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2.否(10) 以往是否接受过乳孕癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2.否既往史（宫颈）(11) 宫颈细胞学结果异常 持续( )月 结果:(12) HPV 检查阳性 无 有 如有,请注明:(13) CIN 无 有 如有,请注明:(14) 宫颈癌 无 有 如有,请注明:(15) 生殖道感染 无 有 如有,请注明:(16) 其他肿瘤 无 有 如有,请注明:既往史（乳腺）(17) 乳腺癌 无 有 如有,请注明:(18) 乳腺包块 无 有 如有,请注明:(19) 有无乳腺手术史 无 有 如有,请注明:(20) 有无激素替代治疗史 无 有 如有,请注明时间:(21) 其他 无 有 如有,请注明:(22)家族肿瘤史无 有 如有,请注明:疾病名称 患病家属与自己有关系注:一级亲属 二级亲属 三级亲属注: 一级亲属:父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属：叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属：表兄妹或堂兄妹。（二）妇科检查（1）外阴1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他: （2）阴道1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他: （3）分泌物1.正常 2.异味 3.血性 4.脓性 5.泡沫样 6.豆渣样 7.其他: （4）子宫颈1.正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂样改变(轻、中、重) 5.菜花样 6.宫颈腺囊肿 7.宫颈肥大 8.其他 （5）子宫1.正常 2.大小(正常、如孕 周) 3.肿物(大小、性状、位置) 4.脱垂 5.压痛 6.其他: （6）附件（盆腔）1.正常 2.压痛（左、右） 3.肿物（左、右）（大小 、性状 、位置 ） 4.其他: （7）分泌物检查1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3....
