急性肝功能衰竭的治疗傅青春作者单位35上海上海南京军区肝病中心急性肝功能衰竭(ALF)的理想治疗方法应当是在疾病自发恢复过程中成功促进肝再生。尽管对肝再生的认识已颇有深度,也有不少具潜力的药物在进行临床尝试,但仍缺乏阻止ALF病人进展的有效方法,除非急诊肝移植。由于供体短缺和病人情况的快速恶化,内科治疗上的努力显然很重要,现阶段主要集中在三个方面:(1)对个别原因引起的ALF运用特异方法进行治疗;(2)通过治疗ALF多并发症给病人予充分的支持;(3)以随机对照临床研究的方法评估现有生物人工肝Π人工肝支持系统。本文主要内容来自美国ALF学组的研究成果和常规处理规范。一、ALF的特异性治疗1.N2乙酰半胱氨酸(NAC)NAC在对氨基乙酰酚诱导ALF中的治疗作用广受关注。已明确NAC作为抗氧化剂发挥作用,但在疾病后期使用仍可能有效的机制尚不清楚,有推测认为NAC可通过改善局部血流动力学和氧转运而减少多脏器衰竭的发病率。近来,用定量核磁分光镜技术研究啮齿动物肝脏时发现,NAC可改善三羧酸循环的代谢,而不需依赖重建谷胱甘肽储备的能力。在肝硬化病人中抗氧化效应对改善肾功能可能很重要。就对氨基乙酰酚中毒来说,不管何时发病都推荐使用NAC,它能防止急性肝功能衰竭的继续发展和恶化。在非对氨基乙酰酚引起的ALF中尚未证实其有效性,美国ALF学组正在进行一项200例病人的随机双盲临床试验,观察用NAC(150mgΠd)治疗三天与安慰剂对照的结果。2.阿昔洛韦如果怀疑疱疹病毒性肝炎,应当静脉运用阿昔洛韦。临床病史非常重要,包括高热、相应的接触史、皮疹和免疫抑制状态(怀孕、化疗后),高剂量阿昔洛韦可能有肾毒性。3.终止妊娠妊娠急性脂肪肝可通过终止妊娠阻断肝脏的损伤,其效应来自于病理生理学状况的改善。4.口服活性炭和静脉注射青霉素口服活性炭和静脉注射青霉素用于鬼笔鹅膏(毒磨菇中成分)中毒,但未在临床试验中作过正式评价。水飞蓟的作用不确定。5.拉米夫定多中心评价暴发性乙型肝炎用拉米夫定治疗的结果显示可改善预后,但是,对照组为回顾性病例,并且治疗和预后在时间上的关系尚不清楚。6.糖皮质激素糖皮质激素无效,即使暴发性自身免疫性肝炎,其有效性仍有疑问。二、重症监护病房(ICU)的处理急性肝损伤发生肝性脑病的病人应收入ICU。未发生肝性脑病的患者预后良好,有一组68例病人统计,只有8例病人最后病情恶化,可通过测定V因子和Ⅶ因子来预测病情。1.营养支持ALF病人分解代谢过度,但其营养支持常被忽视。应按常规补充糖份以避免低血糖,但ALF存在胰岛素抵抗,很容易出现高血糖而影响ICU病人的预后,也要避免。2.感染感染是ALF病人的常见并发症。最常见的病原体为革兰氏阳性(金葡菌和链球菌)和革兰氏阴性细菌。30%病人可发生霉菌感染,主要是念珠菌属。严密监测,包括每天血尿培养和胸片,可早发现早治疗,对改善预后非常重要。避免不必要的静脉置管。抗生素运用有三种方法:(1)预防性运用:联合注射和口服抗生素的预防方案未能改善预后或生存率,不推荐常规运用;(2)治疗:有细菌培养的药物敏感试验结果或胸片异常;(3)超前治疗:当临床病情恶化,如肝性脑病加重或出现全身炎症反应综合征(SIRS),即使没有培养结果也应抗菌治疗,宜选用广谱抗生素。SIRS还可反映因细胞因子释放和激活产生的全身炎症表现。·51·肝脏2007年9月第12卷增刊:20023、凝血机制异常ALF有明显的凝血机制异常,由合成功能低下(如维生素K依赖性因子)、血小板功能异常和纤溶所造成,但是罕见明显的出血。现有的凝血异常检测方法往往不能恰当反映肝硬化病人的出血危险性。主要的出血发生于侵袭性操作或诊断性检查中的皮肤组织穿刺伤,通常用新鲜冰冻血浆预防。有尝试放置颅内压(ICP)监测器前运用重组Ⅶ因子,剂量为40mgΠkg,若不能达到INR<1.5则用第二剂,15例病人中未见颅内出血,但有其它部位出血或血栓。对此治疗的全面评价有待随机双盲的临床研究结果。胃肠道出血可通过H2受体拮抗剂预防,也有文献报导运用质子泵抑制剂。4.肾功能衰竭ALF病人常发生肾功能衰竭,缘于感染和Π或肝衰竭本身导致的严重动脉血管扩张,临床表现为急性肾小管坏死。通过中央静脉导管可以评估血管内容量,但可能需更多的ICU内特异检测来辅助。Swan2Ganz导管的安全...
