六河小学2015年课题研究调查表（一）调查对象爸爸妈妈爷爷奶奶姥姥姥爷调查内容文化程度大专以上（）中专高中（）初中（）小学（）初识字（）大专以上（）中专高中（）初中（）小学（）初识字（）大专以上（）中专高中（）初中（）小学（）初识字（）大专以上（）中专高中（）初中（）小学（）初识字（）大专以上（）中专高中（）初中（）小学（）初识字（）大专以上（）中专高中（）初中（）小学（）初识字（）健康状况有劳动能力（）无劳动能力（）多病（）死亡（）有劳动能力（）无劳动能力（）多病（）死亡（）有劳动能力（）无劳动能力（）多病（）死亡（）有劳动能力（）无劳动能力（）多病（）死亡（）有劳动能力（）无劳动能力（）多病（）死亡（）有劳动能力（）无劳动能力（）多病（）死亡（）与自己的亲密度整日相伴（）隔日相伴（）间断相伴（）几日相伴（）偶尔相伴（）整日相伴（）隔日相伴（）间断相伴（）几日相伴（）偶尔相伴（）整日相伴（）隔日相伴（）间断相伴（）几日相伴（）偶尔相伴（）整日相伴（）隔日相伴（）间断相伴（）几日相伴（）偶尔相伴（）整日相伴（）隔日相伴（）间断相伴（）几日相伴（）偶尔相伴（）整日相伴（）隔日相伴（）间断相伴（）几日相伴（）偶尔相伴（）性格描述开朗和蔼（）内向和蔼（）开朗暴力（）孤僻暴力（）不喜欢交流（）开朗和蔼（）内向和蔼（）开朗暴力（）孤僻暴力（）不喜欢交流（）开朗和蔼（）内向和蔼（）开朗暴力（）孤僻暴力（）不喜欢交流（）开朗和蔼（）内向和蔼（）开朗暴力（）孤僻暴力（）不喜欢交流（）开朗和蔼（）内向和蔼（）开朗暴力（）孤僻暴力（）不喜欢交流（）开朗和蔼（）内向和蔼（）开朗暴力（）孤僻暴力（）不喜欢交流（）关注度时常关注自己（）时常关注自己（）时常关注自己（）时常关注自己（）时常关注自己（）时常关注自己（）间断关注自己（）间断关注自己（）间断关注自己（）间断关注自己（）间断关注自己（）间断关注自己（）形象程度睿智善良（）聪明善良（）冷漠粗暴（）内向粗暴（）疼爱加溺爱（）睿智善良（）聪明善良（）冷漠粗暴（）内向粗暴（）疼爱加溺爱（）睿智善良（）聪明善良（）冷漠粗暴（）内向粗暴（）疼爱加溺爱（）睿智善良（）聪明善良（）冷漠粗暴（）内向粗暴（）疼爱加溺爱（）睿智善良（）聪明善良（）冷漠粗暴（）内向粗暴（）疼爱加溺爱（）睿智善良（）聪明善良（）冷漠粗暴（）内向粗暴（）疼爱加溺爱（）交流方式谈话交流（）打骂交流（）自主交流（）电话交流（）谈话交流（）打骂交流（）自主交流（）电话交流（）谈话交流（）打骂交流（）自主交流（）电话交流（）谈话交流（）打骂交流（）自主交流（）电话交流（）谈话交流（）打骂交流（）自主交流（）电话交流（）谈话交流（）打骂交流（）自主交流（）电话交流（）总评非常满意（）基本满意（）不满意（）非常不满意（）非常满意（）基本满意（）不满意（）非常不满意（）非常满意（）基本满意（）不满意（）非常不满意（）非常满意（）基本满意（）不满意（）非常不满意（）非常满意（）基本满意（）不满意（）非常不满意（）非常满意（）基本满意（）不满意（）非常不满意（）填写说明：请同学们看清选项，认真仔细的填写，务必真实，讲求事实和内心的认知程度和情感流露，每一项调查内容只能在选项括号里选择一项，用对号勾出即可；同时我校为你个人保密，调查问卷上不需留下姓名和年级等信息，请你不要弄脏调查问卷，不乱涂乱画，谢谢同学们的参与！紫阳县双桥镇六河小学集体研修课题组二零一五年一月六日
