十堰市铁路医院病程记录姓名：廖春慧住院号122152011-05-0816:00首次病程记录患者廖春慧，女，41岁，已婚；经期延长、经量增多半年患者平时月经规律，6天/30天，量中，无痛经及凝血块，近半年来经期明显延长，6天延长至10天，伴经量增多，有凝血块，偶感头晕、心慌，无发热、腹痛，无尿频、尿急及肛门坠胀不适。2011-04-8在武汉铁路中心医院行B超检查提示子宫肌瘤，未行特殊治疗。今月经干净3天，来我院要求手术，门诊遂以“子宫肌瘤”收住院。起病来患者精神、食欲、睡眠可，大、小便正常，体力体重无明显改变既往体健，否认“糖尿病、高血压、心脏病”病史，否认"乙肝、结核"疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。月经婚育史：14岁6/30天LMP：2011-03-29，近半年量多，有凝血块，无痛经，G2P1A1，工具避孕，丈夫体健。个人史及家族史否认特殊。体格检查T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg神志清，发育正常，营养中等，步入病房，正力体型，检查合作。皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈项无强直，甲状腺未触及肿大，气管居中，两肺呼吸音清，心率76次/分，心律齐，未及病理性杂音。腹略隆起，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射正常存在，病理反射未引出。妇检：外阴：发育正常，已婚经产式；阴道：通畅，中量白带；宫颈：轻肥大；宫体：子宫增大如鸭蛋大，前壁前壁明显凸起；活动无压痛附件：双附件未触及明显异常。辅检：2011-04-8在武汉铁路中心医院行B超检查提示子宫前壁低回声包块(5.1×4.9cm)，提示子宫肌瘤可能。初步诊断：子宫肌瘤诊断依据：患者廖春慧，女，41岁，已婚；因“经期延长、经量增多半年”入院。妇检：外阴：发育正常，已婚经产式；阴道：通畅，中量白带；宫颈：轻肥大；宫体：子子宫增大如鸭蛋大，前壁前壁明显凸起；活动无压痛，附件：双附件未触及明显异常。辅检：2011-04-8在武汉铁路中心医院行B第1页十堰市铁路医院病程记录姓名：廖春慧住院号12215超检查提示子宫前壁低回声包块(5.1×4.9cm)，提示子宫肌瘤可能。故诊断成立。鉴别诊断：子宫腺肌瘤：患者多有继发性痛经进行性加重病史，彩超可见子宫肌层回声不均，包块界限不清，暂不考虑，术后病检进一步排除。诊疗计划：1、完善血分析、凝血功能、肝肾功等相关辅检；2、阴道擦洗，提高清洁度；3、择期行子宫肌瘤剔除术；医师签名：2011-05-0909：00鲁霞主治医师查房记录一、病史特点：1.患者廖春慧，女，41岁，已婚；2.经期延长、经量增多半年3.患者平时月经规律，6天/30天，量中，无痛经及凝血块，近半年来经期明显延长，6天延长至10天，伴经量增多，有凝血块，偶感头晕、心慌，无发热、腹痛，无尿频、尿急及肛门坠胀不适。2011-04-8在武汉铁路中心医院行B超检查提示子宫肌瘤，未行特殊治疗。今月经干净3天，来我院要求手术，门诊遂以“子宫肌瘤”收住院。起病来患者精神、食欲、睡眠可，大、小便正常，体力体重无明显改变4.既往体健，否认“糖尿病、高血压、心脏病”病史，否认"乙肝、结核"疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。5.月经婚育史：14岁6/30天LMP：2011-03-29，近半年量多，有凝血块，无痛经，G2P1A1，工具避孕，丈夫体健。6.个人史及家族史否认特殊。7.T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP110/70mmHg神志清，发育正常，营养中等，步入病房，正力体型，检查合作。皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈项无强直，甲状腺未触及肿大，气管居中，两肺呼吸音清，心率80次/分，心律齐，未及病理性杂音。腹略隆起，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射正常存在，病理反射未引出。8、妇检：外阴：发育正常，已婚经产式；阴道：通畅，中量白带；宫颈：轻肥大；宫体：子子宫增大如鸭蛋大，前壁前壁明显凸起，活动无压痛，附件：双附件未触及明显异常。第2页十堰市铁路医院病程记录姓名：廖春慧住院号122159、辅检：2011-04-8在武汉铁路中心医院行B超检查提示子宫前壁低回声包块(5.1×4...
