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廖春慧病程(子宫肌瘤)VIP免费

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十堰市铁路医院病程记录姓名:廖春慧住院号122152011-05-0816:00首次病程记录患者廖春慧,女,41岁,已婚;经期延长、经量增多半年患者平时月经规律,6天/30天,量中,无痛经及凝血块,近半年来经期明显延长,6天延长至10天,伴经量增多,有凝血块,偶感头晕、心慌,无发热、腹痛,无尿频、尿急及肛门坠胀不适。2011-04-8在武汉铁路中心医院行B超检查提示子宫肌瘤,未行特殊治疗。今月经干净3天,来我院要求手术,门诊遂以“子宫肌瘤”收住院。起病来患者精神、食欲、睡眠可,大、小便正常,体力体重无明显改变既往体健,否认“糖尿病、高血压、心脏病”病史,否认"乙肝、结核"疾病史,无手术、外伤史,无输血史,无食物及药物过敏史,预防接种史不详。月经婚育史:14岁6/30天LMP:2011-03-29,近半年量多,有凝血块,无痛经,G2P1A1,工具避孕,丈夫体健。个人史及家族史否认特殊。体格检查T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg神志清,发育正常,营养中等,步入病房,正力体型,检查合作。皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,颈项无强直,甲状腺未触及肿大,气管居中,两肺呼吸音清,心率76次/分,心律齐,未及病理性杂音。腹略隆起,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双肾区无叩痛,双下肢无水肿,生理反射正常存在,病理反射未引出。妇检:外阴:发育正常,已婚经产式;阴道:通畅,中量白带;宫颈:轻肥大;宫体:子宫增大如鸭蛋大,前壁前壁明显凸起;活动无压痛附件:双附件未触及明显异常。辅检:2011-04-8在武汉铁路中心医院行B超检查提示子宫前壁低回声包块(5.1×4.9cm),提示子宫肌瘤可能。初步诊断:子宫肌瘤诊断依据:患者廖春慧,女,41岁,已婚;因“经期延长、经量增多半年”入院。妇检:外阴:发育正常,已婚经产式;阴道:通畅,中量白带;宫颈:轻肥大;宫体:子子宫增大如鸭蛋大,前壁前壁明显凸起;活动无压痛,附件:双附件未触及明显异常。辅检:2011-04-8在武汉铁路中心医院行B第1页十堰市铁路医院病程记录姓名:廖春慧住院号12215超检查提示子宫前壁低回声包块(5.1×4.9cm),提示子宫肌瘤可能。故诊断成立。鉴别诊断:子宫腺肌瘤:患者多有继发性痛经进行性加重病史,彩超可见子宫肌层回声不均,包块界限不清,暂不考虑,术后病检进一步排除。诊疗计划:1、完善血分析、凝血功能、肝肾功等相关辅检;2、阴道擦洗,提高清洁度;3、择期行子宫肌瘤剔除术;医师签名:2011-05-0909:00鲁霞主治医师查房记录一、病史特点:1.患者廖春慧,女,41岁,已婚;2.经期延长、经量增多半年3.患者平时月经规律,6天/30天,量中,无痛经及凝血块,近半年来经期明显延长,6天延长至10天,伴经量增多,有凝血块,偶感头晕、心慌,无发热、腹痛,无尿频、尿急及肛门坠胀不适。2011-04-8在武汉铁路中心医院行B超检查提示子宫肌瘤,未行特殊治疗。今月经干净3天,来我院要求手术,门诊遂以“子宫肌瘤”收住院。起病来患者精神、食欲、睡眠可,大、小便正常,体力体重无明显改变4.既往体健,否认“糖尿病、高血压、心脏病”病史,否认"乙肝、结核"疾病史,无手术、外伤史,无输血史,无食物及药物过敏史,预防接种史不详。5.月经婚育史:14岁6/30天LMP:2011-03-29,近半年量多,有凝血块,无痛经,G2P1A1,工具避孕,丈夫体健。6.个人史及家族史否认特殊。7.T36.5℃,P80次/分,R20次/分,BP110/70mmHg神志清,发育正常,营养中等,步入病房,正力体型,检查合作。皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,颈项无强直,甲状腺未触及肿大,气管居中,两肺呼吸音清,心率80次/分,心律齐,未及病理性杂音。腹略隆起,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双肾区无叩痛,双下肢无水肿,生理反射正常存在,病理反射未引出。8、妇检:外阴:发育正常,已婚经产式;阴道:通畅,中量白带;宫颈:轻肥大;宫体:子子宫增大如鸭蛋大,前壁前壁明显凸起,活动无压痛,附件:双附件未触及明显异常。第2页十堰市铁路医院病程记录姓名:廖春慧住院号122159、辅检:2011-04-8在武汉铁路中心医院行B超检查提示子宫前壁低回声包块(5.1×4...

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