348升主动脉瘤的外科治疗徐银祥医药生箜鲞箜i12!!№：主动脉瘤为多种原因引起的主动脉瘤样扩张，分为真性和假性主动脉瘤。真性主动脉瘤是一个包含有主动脉所有层次局限性扩大的主动脉，而假性主动脉瘤的瘤壁仅由主动脉外膜和动脉外纤维组织组成。目前国内报道升主动脉瘤最常见的原因是动脉中层囊性坏死，少数为粥样硬化⋯，两者都常合并明显的主动脉瓣关闭不全，部分患者可发生夹层分离。动脉中层囊性坏死的患者，其病理改变累及了主动脉壁、主动脉窦部及主动脉瓣环，合理的治疗是置换这3个部份，并作冠状动脉口移植，即Bentall手术，或其改良术式。升主动脉瘤的手术指征比较明确。目前，比较有争议的是主动脉瓣病变同时有升主动脉明显扩张，但直径在4～5am内，是否应行升主动脉置换。Michael等观察到，主动脉瓣置换术时，其根部直径≥4．0am者，术后有25％的病人因主动脉根部继续扩张而需再次手术置换。而在主动脉根部直径≥5．0em时单纯置换主动脉瓣，术后有27％的病人并发升主动脉夹层瘤。因此，目前多数人主张主动脉瓣病变需行瓣膜置换时，如升主动脉直径／>4．5am，应积极置换升主动脉。近年来，对升主动脉瘤手术方式的选择有了更进一步的认识，尤其是积极保留无病变的主动脉瓣J。主动脉瘤直径>6am时就可产生夹层动脉瘤和主动脉瓣关闭不全。直径>7am，病死率为72％83％[6]。1Bentall手术1966年Bentall等首次采用带瓣人工血管置换升主动脉和主动脉瓣，以及冠状动脉重新移植(称Bentall术)，为治疗升主动脉瘤或夹层并主动脉反流开辟了广阔的前景，对于整个升主动脉瘤变或夹层的病人，这是唯一根治的方法。该术比部分切除术和部分替换术明显减少了早、晚期病死率]。Bentall手术通常实施右房和股动脉插管建立体外循环。然而，有证据表明降主动脉表面附着碎屑、血凝块等的病人实施经股动脉逆行灌注时可能发生栓子脱落导致栓塞。现在已经认识到整个主动脉表面的硬化物质是发生脑卒中的主要危险因素，对全主动脉进行多普勒(Doppler)扫描显得越来越重要。现在推荐经食管心脏超声检查也用于经股动脉逆行体外循环(CeB)前的降主动脉扫描。如果检查中发现许多硬化物质或血栓，或者两者都存在，主张顺行CPB，经过主动脉弓近端或经右侧锁骨下动脉。在非常严重的特殊病例，也可以经主动脉瘤插管建立体外循环，在低温停循环时拔出灌注插管，完成升主动作者单位：257091山东省东营市人民医院胸心外科·综述与讲座·脉吻合后将灌注管插入人工血管内。应用全身及局部降温的方法对心脏实施降温。应用升主动脉阻断钳阻断心脏供血时，立即经冠状动脉灌注晶体或含血心脏停跳液。存在主动脉反流时，经冠状静脉窦逆行灌注已成为标准技术。判断要切除的动脉瘤的范围需要周密考虑。延伸到主动脉弓内主动脉瘤病人手术更加复杂、手术病死率高。因此，如果原发病变在升主动脉，对是否将手术延伸到主动脉弓内应特别谨慎。升主动脉瘤的手术类型取决于升主动脉最低病变部位，Valsalva窦是否受到累及，以及病人是否存在需要置换瓣膜的重度主动脉反流。如果动脉瘤限于冠状动脉上方的主动脉内，它是最易发生动脉硬化性动脉瘤的部位，单纯切除主动脉瘤进行人工血管移植效果满意。如果主动脉窦扩张，并伴有环状主动脉扩张引起的主动脉反流，将应用带瓣管道技术。该手术的技术应用变化多样，取决于其病理类型。环状主动脉扩张是应用这一技术的绝对适应证，当心脏超声测量主动脉直径超过5—6am时，Marfan综合征的病例行升主动脉置换也是适应证。起自主动脉环的移位冠状动脉构成该手术的相对指征。Bentall于1968年首次报道的Bentall手术用带瓣管道替换扩张的升主动脉治疗伴有或不伴有主动脉反流的升主动脉扩张病人。该手术首先绕瓣环用一系列带垫片的缝合针吻合近端。所有缝合都应带Teflon垫片，以加强薄弱的主动脉环。完成近端吻合之后，拉伸管道至合适的长度，实施冠状动脉与人工管道吻合。人工管道上用于冠状动脉吻合的管口应烧烙制成。在环状主动脉扩张症病人，冠状动脉通常吻合于瓣环上方稍远处。并且，人工管道上用于冠状动脉再植吻合的口径应稍大于冠状动脉口径，遗留少许冠状动脉外组织用4-0polypropylene缝合。2...
