中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity儿科病历书写要求及其规范儿科病历书写要求及其规范中南大学湘雅二医院毛定安2010年11月中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity概述概述儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志并具有法律效力。儿科病历书写是每个儿科医师必须掌握的一项基本技能。中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity内容及要求内容及要求门（急）诊病历首页、病历记录、化验单及医学影像检查资料等门（急）诊病历初诊病历记录和复诊病历记录急诊留观记录门（急）诊抢救记录中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity住院病历入院记录再次或多次入院记录24小时内入院记录病程记录首次病程记录、日常病程记录上级医师查房记录疑难病例讨论记录中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity交（接）班记录转科记录阶段小结抢救记录有创诊疗操作记录会诊记录出院记录死亡记录死亡讨论记录中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity手术同意书输血治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗同意书病危（重）通知书医嘱中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity儿科病历的特点儿科病历的特点中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity入院记录（成人）入院记录（成人）一般情况（14项）主诉现病史既往史个人史月经史婚姻史家族史体格检查专科情况辅助检查结果入院诊断医师签名中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity儿科入院记录的特点儿科入院记录的特点一般情况13项缺婚姻、电子邮件，加联系人（父母姓名）主诉现病史既往史与现病相同或类似的疾病，急性传染病史；药物及其他过敏史；创伤、手术史。中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity个人史应从以下五个方面重点描述一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生活史。出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育后加月经史。无婚姻史家族史家庭成员及密切接触者的健康情况。有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。父母年龄、职业，是否近亲结婚。母亲各次分娩情况，孕期健康情况。同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。中南大学中南大学儿科学儿科学CentralSouthUniversity体格检查的特点体格检查的特点一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模...
