第２５章入院录与病程录写作第２５章入院录与病程记录在临床实践中，记录病人发病与接受诊治过程中的临床事物，称为治疗记录。在欧美国家的医院里，传统的诊疗记录追求完整性，缺乏实用性。所以LawrenceWeed.MD.于1964年在IrJMedSci.期刊上发表文章“Medicalrecords,patientcare,andmedicaleducation”，提出应该以解决病人健康问题为核心的诊疗记录记录系统（ProblemOrientedMedicalRecord，POMR），并在FosterG.McGawHospital予以实施。当时有人对此极力反对，认为过于烦琐。大量实践证明POMR是一客观有效仔细记录诊疗过程的方法。POMR的基本成分包括：1.基本资料（DataBase）-病史、体检与实验室2.完整问题列单（CompleteProblemList）3.初步计划（InitialPlans）4.每日病程录（DailyProgressNote）5.出院小结（FinalProgressNoteorDischargeSummary）其中，第1-3个成分相当于中国医院的大病历，而大病历的简化形式称为入院录（AdmissionNote）。本篇介绍比较实用的临床诊疗记录方法：入院录、病程录与大病历，并重点介绍入院录的英文撰写方法。第一节入院录“十点写作法”一.名称入院录（AdmissionNote）其实是入院大病历的缩略形式。因为英语查房的最初环节就是由实习生报告简要病史，所以教学英文撰写入院录方法有其实际意义。与入院录类似的还有HistoryDigestofClinicalCase（临床病历摘要）、PresentationofCaseHistory（病史陈述）与BriefCase（简要病史）。但前后2类区分在于，入院录反映的是病人入院第一天的诊疗记录，而后3者反映的是病人住院全过程。例如，大多数期刊病例讨论文章涉及的就是简要病史。二.基本结构关于大病史与入院录没有严格的统一规定，但是各医院的要求基本一致。为了教学上的方便，从医学英语写作角度出发，把入院录分成10个写作要点（共20句）。故称“十点入院录写作法”（Ten-PointFormula）：1.Personaldetails(details;personaldata;patientprofile)（个人资料）2.Admissiondate（入院日期）3.Majorcomplaint（主诉）4.Presenthistory（现病史）5.Simplepreviousandotherhistories（过去病史等）6.Physicalexaminationdone（体检）7.Laboratorydone（实验室检查）8.Impression（印象）9.Problems（问题列单）10.Initialplanfortreatment（初步处理）。现病史是入院录的主体，涉及内容较多，包括5个小点：①.Onset（起病特征）②.causeortriggers（促发因素）182第六篇英语医学写作③.evolution（演变）④.receivedtreatment（已诊治情况）⑤.generalconditionsafteronset（起病当初一般状况）三.入院录写作方法示例与说明AdmissionNote(Example)7.A25year-oldlady（个人资料）wasadmitted（被动态）tothishospitalonMay11,2003（入院日期）becauseoffeverandcough（主诉）withchillforthreedays（发病持续间期）.写作要求：�此句体现第１-３要点：个人资料、入院日期与主诉�1个被动态+4个介词短语；一般过去式�常用句型：Thepatiententeredthehospital；Thepatientwasbroughtintothishospital；Thepatientwashospitalizedinthishospital。�常用主诉中心词：nausea、vomiting、diarrhea、cough、shortofbreath、rash、bleeding、paininsomepart(epigastrium)、discomfortinsomepart(analregion)、difficultyinsomefunction(walking)、lossoffunction(vision)、decrease(increase)offunction(libido)、irregularin(menstrualperiod)。2.Fourdaysago,thepatienttookatriptoGuangzhouonbusiness（发病背景）.3.Thenextday（起病时间）shecomplainedofchillandmalaise（起病特征）,andintheafternoon（演变时间）begantocoughandtemperaturewentupto38℃（演变状况）.4.SelfadministrationofAPCandDicoughhadnoeffect（已诊治情况）.5.Thepatientwasingoodnutritionalandconsciousconditiononadmission（起病当初一般状况）.写作要求：此2句体现第4要点（现病史）�介词或名词短语作时间状语，体现病情演变�3个简单句反映起病特征、演变状况、已诊治经过与发病当初一般情况；用一般过去时。�“起病”常用动词：start，begin，appear,develop...
