美国2005《医院获得性肺炎治疗指南》VIP专享VIP免费

420中国感染与化疗杂志2006年12月15日第6卷第6期chinJInfectchemother，Dec2()()6，V01．6，No6美国2005《医院获得性肺炎治疗指南》袁瑾懿，杨帆编译关键词：肺炎，医院获得性；治疗指南中图分类号：R563．1文献标识码：c文章编号：1009—7708(2006)06一0420一04·信息交流·TheUSGuidelinesfortheManagementofHospital-acquiredPneumoniain2005医院获得性肺炎的诊治是临床的重要问题。许多国家的专业学会颁布了医院获得性肺炎的诊疗指南。2005年，美国胸科学会与感染病学会联合发布了《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》。该项指南在循证医学基础上，针对近年该病流行病学等因素的变化，提出关于医院获得性肺炎诊治的新观点和新概念，现将其中主要内容作简要介绍，以供临床医师参考。医院获得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)指在入院时未处于潜伏期而入院≥48h后发生的肺炎，患者在入院时不用气管插管。呼吸机相关性肺炎(ventilator—as—sociatedpneumonia，VAP)是患者经气管插管48～72h后发生的肺炎。某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与VAP相似。2005年指南提出了医疗保健相关性肺炎(healthcare～associatedpneumonia，HCAP)的新概念，包括以下肺炎患者：最近90d内曾因急性病人住医院2d以上者；在护理院或长期护理机构中生活者；最近30d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者；在医院或门诊接受血液透析治疗者。由于多数资料主要来自VAP患者，且非插管患者的病原学资料准确性较低，本指南中的处理原则与HCAP是相似的，亦可推及HAP，并强调了特定病原体感染的危险因素。一、流行病学(一)发病情况与社区获得性肺炎相比，HAP和VAP有较高可能为定植菌和多重耐药(MDR)病原菌感染。HAP的患病率约为5～15例／1000住院患者，接受气管插管和机械通气的患者肺炎患病率为非插管通气患者的6～20倍。肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。人院4d内发生的HAP和VAP，即早发HAP和VAP，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。人院5d后发生的HAP和VAP，即晚发HAP和VAP，多由MDR病原菌引起，患者病死率高。早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同。MDR病原菌所致HAP、VAP和HCAP在住院患者，尤其入住ICU及接受器官移植者中明显增加。其患病率与不同医院、ICu类型、患者数有关，因此，当地监测资料对于肺炎的处理极为重要。感染MDR病原菌的危险因素有：发病前90d内曾用抗菌药物治疗，近期住院≥5d，所在社区或病房中耐药菌发生率高，存在发生HCAP的危险因素，免疫缺陷患者或接受免疫抑制剂治疗等。HAP的病死率约30％～70％，较其他医院感染的病死率高。以下因素可增加病死率：菌血症，尤其是由铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌引起的菌血症，合并其他内科疾病，及不适当的抗菌药物治疗，以及MDR病原菌。(二)病原学多数HAP、VAP及HCAP为细菌感染引起，混合感染亦较常见。常见的致病菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰阴性杆菌，以及金葡菌等革兰阳性球菌，其中多为MRSA；厌氧菌较为少见；免疫功能正常者真菌或病毒引起的HAP和VAP少见。通常，非人工通气HAP的病原菌与Ⅵ擅的病原菌相似，亦包括MR—SA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属及肺炎克雷伯菌等MDR菌。铜绿假单胞菌是引起HAP和VAP最常见的MDR革兰阴性菌，该菌对许多抗菌药物具有固有的耐药性。这种耐药性由多种外排泵介导。在美国，铜绿假单胞菌对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他氧亚氨基一G内酰胺类、亚胺培南、美罗培南、氨基苷类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升。外膜孔蛋白(0prD)表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，但不对其他B内酰胺类产生耐药。目前，一些铜绿假单胞菌的MDR株仅对多黏菌素B敏感。二、感染途径HAP和VAP病原菌的主要来源为医疗设备或周围环境，胃和鼻窦可为医院感染病原菌的潜在贮存库。HAP主要传播途径为患者与医务人员之间或患者之间的接触。其发病的主要影响因素为：患者基础疾病的严重程度，外科手术史、抗菌药物的...