重庆市第三人民医院康复医学科病案号_______失语症筛查表姓名_____性别_____年龄_____病房____床号_____发病日期______________评价日期___________________临床诊断_______利手_______文化程度______自发性言语：理解评价I．口语理解正确不正确A．一步指令：1．“指给我哪是笔”（）（）2．“把勺子拿起来”（）（）3．“把杯子扣过来”（）（）4．“伸出你的手”（）（）正答_____%B．两步指令：1．“指给我哪是笔，然后拿起勺子”（）（）2．“拿起笔，把它放在杯子的右边”（）（）3．“先伸出两个手指，然后把勺子拿起来”（）（）4．“把肥皂递给我，然后用手指笔”（）（）正答_____%C．三步指令：1．“把笔放在杯子里，递给我肥皂，再拿起勺子”（）（）2．“拿起勺子，把它放在肥皂的左边，再把杯子扣过来”（）（）3．“指给我哪是灯，然后伸出两个手指，再闭上你的眼睛”（）（）4．“把笔放到肥皂盒杯子之间，拿起勺子，再指你的鼻子”（）（）正答_____%II．书面语言理解A．单词理解1．“杯子”（）（）2．“勺子”（）（）3．“肥皂”（）（）4．“笔”（）（）正答_____%B．句子理解1．“拿起勺子”（）（）2．“伸出两个手指”（）（）3．“把勺子放在笔和肥皂之间”（）（）4．“把杯子放在笔的左边”（）（）正答_____%III．手语的理解1．“杯子—示范用杯子喝水的动作，然后让病人指出摆在他的面前用来喝水的物品”（）（）2．“笔—示范用笔写字的动作，然后让病人指出你所用来写字的物品”（）（）3．“肥皂—示范用肥皂洗手的动作，然后让病人指出你所用来洗手的物品（）（）4．“饭勺—示范用勺吃饭的动作，然后让病人指出你所用来吃饭物品”（）（）正答_____%表达评价I．口语表达正确不正确A.命名1．“杯子”（）（）2．“勺子”（）（）3．“肥皂”（）（）4．“笔”（）（）正答_____%B．复述1．“肥皂”（）（）2．“天安门广场”（）（）3．“请给我一支笔”（）（）4．“他穿过马路走进商店”（）（）正答_____%C．描述1．“杯子”（）（）2．“勺子”（）（）3．“肥皂”（）（）4．“笔”（）（）正答_____%II．书面语表达A.命名1．“杯子”（）（）2．“勺子”（）（）3．“肥皂”（）（）4．“笔”（）（）正答_____%B．描述1．“杯子”（）（）2．“勺子”（）（）3．“肥皂”（）（）4．“笔”（）（）正答_____%III．手语的表达1．“勺子—指给我递给病人勺子，让病人示范它的应用（）（）2．“肥皂—与以上同样做法，让病人示范它的应用”（）（）3．“笔—让病人示范如何使用它”（）（）4．“杯子—让病人示范如何使用”（）（）正答_____%
