2012年12月第51卷第12期ChinJInternMed，December2012．V01．51．N0．12重症超声：急性呼吸窘迫综合征诊治中的新手段王小亭刘大为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命，并影响存活患者的生存质量。胸部CT检查、重症超声、正电子放射计算机体层成像CT、电阻抗断层成像(EIT)等均可用于ARDS的诊治中，其中胸部CT是诊断ARDS的金标准，但由于其费用高、放射线暴露、不能快速便捷应用、需要承担转运患者的风险，以及肺部病变定量的相对复杂性J，限制了其在危重患者中的应用。近年来，随着重症超声技术的快速发展与推广，已成为发现与评估肺部和胸腔病变的有力手段J。一、重症超声指导ARDS的诊断早年人们认为，ARDS的肺部病变是双肺弥漫而均匀的。随着CT的出现与广泛应用，学者们进一步发现，急性肺损伤的肺部病变是不均匀一致的，有些区域严重损伤，有些区域轻度损伤，而有些区域甚至完全未受影响，肺泡浸润、实变、不张常发生在肺重力依赖区。ARDS的肺部病变复杂，有弥漫、双侧和局灶等分布不同，又有渗出、实变、不张等，此外还有胸腔积液和气胸等特殊病变。根据ARDS肺部失气化初始分布不同分为：局灶的肺组织失气化(病变多位于肺重力依赖区)和弥漫的肺组织失气化(所有肺组织均匀分布)。有研究显示，符合ARDS诊断标准的患者中，70％是局灶的肺组织失气化，仅有25％为弥漫的肺组织失气化。而床旁肺部超声检查可见，弥漫的肺组织失气化超声表现为双肺多发B3线，同时发现肺实变可以存在于肺的前侧后(背)部等所有区域；而局灶的肺组织失气化，前上区域和侧肺区域具有正常的肺滑动征和水平A线，低位背部和侧部区域存在实变和多条垂直B线。与cT所见基本一致。需要强调的是，ARDS肺水含量的评估极其重DOI：10．3760／ema．j．issn．0578-1426．2012．12．001作者单位：100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科通信作者：刘大为，Email：dwliu98@yahoo．cam．专论．要，ARDS时的部分典型表现就是随着双肺血管通透性增加，由肺间质水肿到肺泡水肿。肺部超声可以在血气分析改变前早期发现肺损伤，表现为肺间质肺泡综合征，与肺部含水量相关。有研究显示，肺部超声可以提供简单、半定量无创的肺水指数J。但在临床工作中，ARDS的病变只有一部分是弥漫的双肺损伤表现，而大部分是局灶或双肺不均匀改变，故不能评估所有ARDS的血管外肺水情况。在临床工作中，ARDS肺水肿与急性心源性(血流动力学性)肺水肿的鉴别较为困难。而肺部超声检查有助于床旁即时鉴别诊断J。心源性肺水肿时，超声肺彗星尾征的绝对数量与血管外肺水相关，甚至肺部表现随着含水量的不同从黑肺一黑白肺直至发展为白肺；ARDS时，早期CT能发现的所有特点包括肺部及胸腔改变，肺部超声检查均可发现：不均匀的含有未受损伤区域的肺部间质综合征、胸膜线异常改变及常见肺实变和胸腔积液等。最新的国际肺部超声推荐意见进一步建议，-9心源性肺水肿相比，下述超声征象提示了ARDS的诊断：前壁的胸膜下实变；肺滑动征减弱或消失；存在正常的肺实质(病变未侵及部位)；胸膜线异常征象(不规则的胸膜线节段增厚)；非匀齐的B线分布。总之，肺部超声检查对ARDS的诊断与鉴别诊断具有较为重要的作用。二、重症超声评估ARDS肺复张效果以指导呼气末正压(PEEP)通气的选择肺部超声可以评估肺复张，优点：(1)即时操作，且不要求患者深度镇静和肌松；(2)用于重力依赖区或非重力依赖区的肺复张效果的评估。缺点：(1)压力容积(PV)曲线法评估肺复张为静态评价，而肺部超声检查时，肺处于动态。与PV曲线法比，肺部超声检查可能低估肺复张的状况。(2)患者相关因素(如胸壁皮下脂肪的厚度，胸壁皮下气肿等)可能影响肺部超声检查的准确性。(3)肺部超声操作者的技术也是决定因素。(4)肺部超声不能区分正常通气或过度通气，因而不能作为肺复张评价的惟一方法。中华内科杂志2012年12月第51卷第l2期ChinJInternMed，December2012V01．51No．12三、重症超声指导ARDS右心保护与机械通气策略在ICU，ARDS、激进的机械通气、大块肺栓塞是导致急性肺心病(ACP)的常见原因，而在右室过负荷时更易发生。其中实施肺保...
