现代医药卫生2011年第27卷第3期注：其中对照组18例改为药流+人工流产术3讨论随着剖宫产率的上升，疤痕子宫妊娠也随着增加，剖宫产后子宫的主要特征是粘连引起的子宫位置改变，如子宫过度前倾前屈、子宫活动受限及固定复位困难、子宫位置极度后屈或宫体上吊、平均宫颈长度也明显增长，加之子宫切口疤痕处组织薄弱且质脆，可以导致早孕时人工流产手术的操作困难及手术时间延长，更易造成人工流产术中及术后近期并发症，如子宫穿孔、宫颈裂伤、术中出血、术后子宫恢复不良等[2]。尤其是剖宫产术后1年内再次妊娠者，因大部分还处在哺乳期，由婴儿吸乳动作，对乳房的刺激及周身的应激反应，可使丘脑下部促进生乳素分泌，抑制垂体促卵泡素及黄体生成素的分泌，卵泡不发育，因而体内雌激素水平低，子宫肌细胞萎缩，子宫变小，肌壁薄弱，人流时由子宫薄软，操作时稍有粗暴或器械使用不当，极易损伤子宫，更增加了手术风险。探讨何种方式终止此类高危妊娠，提高手术安全性仍是妇产科医生面临的重要问题。米非司酮为抗早孕药物，能引起子宫收缩，能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，同时有软化、扩张宫颈的作用[3]，正常宫颈由结缔组织、平滑肌、血管和弹力纤维组成，其感觉神经丰富，特别是压力感受器丰富，其20%是由结缔组织构成，胶原纤维为其主要成分，前列腺素可使胶原分解酶活性增加，引起胶原纤维分解，组织排列松弛。米索前列醇为前列腺素E1衍生物，对宫颈的软化是由于刺激了宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，从而降解胶原纤维，软化宫颈，使宫颈富有弹性，顺应性增高，使之易于机械性扩张。宫颈扩张引起的疼痛和不适是任何女性下生殖道侵袭性操作带来痛苦的首要原因。米索前列醇软化宫颈，使子宫颈易于扩张，也就相应大大减少了患者的痛苦[4]。理论上米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠成功率90%以上，剖宫产术后半年内，哺乳期为其终止妊娠适应证[5]。但实际上通过本次调查，成功率67.37%，与许多学者研究结果一致，药物流产的成功率及流产后阴道出血时间长短与子宫位置有密切的关系，与子宫有无疤痕无关。前倾粘连位和后倾后屈位子宫药物流产效果欠佳，有的虽能完全流产，但由于子宫屈度的关系，流产后阴道流血时间较长，其原因在于药物流产是阻止妊娠发展，引起子宫节律性收缩而达到终止妊娠的目的。前倾粘连位和后倾后屈位子宫的宫腔与宫颈外口之间有一定的角度，当子宫出现节律性收缩时，妊娠物不能顺利排出而造成药物流产成功率低，尤其是前倾粘连位，因手术造成子宫底与前腹壁粘连，也影响了子宫的收缩[6]。本文根据双向比较，米非司酮+米索前列醇联合人工流产术在针对剖宫产术后1年内妊娠终止的安全性及可行性方面，与单纯药物流产相比，其完全流产率高（98.92%），流产后阴道出血时间短，无需因不全流产及流产失败需再次刮宫给患者造成二次伤害，减少部分患者因不全流产出现的宫内感染以及妊娠物残留导致阴道出血淋漓不尽、宫腔粘连、闭经等远期并发症，但可能增加患者紧张情绪、下腹不适症状、增加宫腔操作导致子宫下段切口、子宫内膜损伤，可选择在孕囊或胚胎排出后或宫颈松弛情况下清宫，此时由于子宫收缩、宫腔缩小，轻轻搔刮宫腔四周，小心前壁疤痕，不会发生子宫穿孔、宫颈裂伤、人工流产术后综合征等并发症。与直接人工流产相比，观察组患者宫颈软化，使宫颈富有弹性，顺应性增高，使之易于机械性扩张，手术易于操作，创伤小，手术时间短，术中出血少，人流综合征发生率低（1.09%），宫颈裂伤以及子宫穿孔基本不会发生，患者仅需提前2天服药，一般患者乐于接受。因此，笔者认为米非司酮+米索前列醇联合人工流产术解决了因疤痕子宫解剖异常导致妊娠物不易顺利排出以及影响子宫收缩导致流产后阴道出血时间过长的弊端，同时降低了直接人工流产导致子宫穿孔、宫颈裂伤、术中出血、人流综合征等并发症的风险，在临床上值得推广。指征把握上仍需因人而异，加强疤痕子宫患者流产前后的管理。参考文献：[1]郭建民，应玉华.人工流产术中镇痛方法的临床比较[J].中国妇幼医师保健，2007（22）：792.[2]刘兴会.剖宫产后再次妊娠人工流产的方式及其注意事项[J].实用妇产科，2005...
