重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治VIP专享VIP免费

中国临床神经外科杂志2011年10月第16卷第10期ChinJClinNeurosurg，October2011，Vol.16，No.10重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治李朝晖梁前垒付红综述赵兴利审校【关键词】脑膨出；脑肿胀；去骨瓣减压；亚低温冬眠【文章编号】1009-153X（2011）10-0636-04【文献标志码】B【中国图书资料分类号】R651.1+5●综述●急性脑膨出是重型颅脑损伤手术中较常遇到的一个严重而又棘手的问题，会进一步加重脑组织缺血、缺氧和坏死，严重影响患者预后，有很高的致残率和死亡率。一旦发生，需要做出合理的判断和处理，处理措施是否得当，将直接影响患者的预后。本文从发生机制、术前预测、术中处理及术后综合治疗几个方面，对重型颅脑损伤术中急性脑膨出的相关问题进行综述，以期提高重型颅脑损伤的临床救治水平。1发生机制重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的原因主要有以下几个方面：①术中迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的主要原因。重型颅脑损伤，尤其减速性损伤，引起颅内广泛性损伤及出血，但因血肿和脑水肿导致颅内压增高，压迫出血部位，未形成或仅形成少量血肿。当骨瓣去除、硬脑膜剪开、血肿清除后，压力填塞效应突然减轻或消失，原已破损的血管或板障迅速出血，导致术中发生急性脑膨出。急性颅内压增高引起血管自身调节功能丧失，血管床扩张淤血，颅内血肿清除，颅内压突然下降后，丧失自主调节功能的小血管可因血管内外压力差增高而破裂出血，形成突发性血肿，也可导致术中的急性脑膨出[1]。②急性弥漫性脑肿胀也是重型颅脑损伤术中脑膨出的主要原因。由于旋转性外力产生的剪应力使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失。硬膜剪开、血肿清除后，血管外压力突然降低，引起脑血管急性扩张，血流量迅速增加，再灌注损伤，形成急性脑肿胀导致术中脑膨出[2，3]。③外伤性大面积脑梗死是术中急性脑膨出的又一原因。一般认为颅脑损伤后颅内压增高，脑灌注压降低，脑血流量减少，同时创伤对血管壁的直接损伤、手术操作刺激可引起血管壁痉挛、拉长扭曲、痉挛收缩，引起脑血流下降、微循环障碍，而成为形成脑梗死的重要原因，大面积脑梗死导致脑水肿加重，最后出现急性脑膨出[1~3]。④低血压、低氧血症致脑缺血缺氧也会诱发术中脑膨出。⑤其他原因：如脑疝时间过长，压迫小脑幕裂孔附近的基底动脉、大脑内静脉等，造成脑组织回流受阻，也可促使术中脑膨出的发生和发展。术中急性肺水肿、神经源性肺水肿、麻醉过浅等也会加重脑肿胀，诱发脑膨出[4]。2术前评估和预防措施对存在可能引起术中脑膨出的因素，术前应给予及时有效的处理。术前应详细了解病史，仔细阅读CT片等相关影像学资料。如术前存在低血压，应积极补充血容量，纠正休克，在救治颅脑损伤的同时积极处理合并伤。对呼吸困难、有误吸、合并胸部损伤、低氧血症者，应及时清除口腔及气道血液、分泌物及呕吐物，行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅，必要时辅以人工通气，纠正低氧血症[1~3]。术前认真仔细分析头部CT，若CT表现为双侧或一侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室变小，基底池、环池明显受压或消失，中线明显移位而血肿产生的占位效应却很小，要考虑急性弥漫性脑肿胀的可能，采取双侧平衡开颅减压术。对术前CT显示对侧有散在的挫伤、硬膜外和/或硬膜下已有小血肿或者有较宽的骨折线与硬脑膜动脉走行交叉，以及伴同侧颅骨骨折的颅内血肿，如血肿不在骨折线附近或骨折线较长，而血肿位于一端，术前即应考虑到可能需探查对侧，有出现远隔血肿引起脑膨出的可能。doi:10.3969/j.issn.1009-153X.2011.10.023作者单位：130031长春，吉林大学中日联谊医院神经外二科（李朝晖、梁前垒、付红、赵兴利）通讯作者：赵兴利，E-mail：ruosong@163.com--636中国临床神经外科杂志2011年10月第16卷第10期ChinJClinNeurosurg，October2011，Vol.16，No.103术中处理重型颅脑损伤术中发生脑膨出，大块脑组织疝出骨窗，造成骨窗缘脑组织裂伤及血液回流障碍，从而又加重了脑膨出，形成恶性循环，因此术中处理必须迅速而谨慎。3.1术中预防急性脑膨出的措施术中尽量避免使用有可能升高颅内压...