生堡!坠壹篮痘苤盍垫!Q堡!旦筮!§鲞筮!魍g堕垫』鱼14塑：丛!婪塾垫!Qz!堕：塑盟!：兰遵循指南努力提高急性心力衰竭的诊治水平黄峻今天在本期发表的“急性心力衰竭诊断和治疗指南”⋯(以下简称该指南)，是继2007年12月“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”【21之后又一个关于心力衰竭(以下简称心衰)的文件。心衰是心血管疾病的最后战场，也是一个尚未攻克的顽固堡垒。这两个指南的颁布标志着我国的心衰规范化诊治工作又向前迈出了重要的一步。一、急性心衰指南颁布的背景急性心衰是心血管病中的急重症，救治难度大，病死率高。其在临床工作上存在的主要问题，一是近十多年很少有价值的新药问世，作为主要治疗方法的药物研究进展缓慢；二是临床研究尤其大样本的随机对照试验也很少，不能提供有意义的临床证据，在当今的循证医学时代，急性心衰的诊治仍依赖专家学者的意见和经验；三是我国自身急性心衰研究工作滞后，缺少相关的流行病学调查资料，缺少临床观察和研究的积累，也缺少共识和规划31。有鉴于此，中华医学会心血管病学分会决定编撰这一急性心衰指南，为一线的临床医师提供必要的指导，以提高处理此种心血管病急重症的能力和水平。二、急性心衰指南的主要内容和特点该指南的内容覆盖了急性心衰诊治的各个方面，包括流行病学、病因和病理生理学机制、临床分类和诊断、药物和非药物治疗、基础疾病的处理以及急性心衰稳定后的处理。在诊断部分，除介绍急性心衰的临床表现和各种检查方法外，还以一张诊断流程图加以概括；在治疗部分，除介绍各种药物(包括利尿剂、扩血管药物、正性肌力药物等)和各种非药物方法(包括主动脉内球囊反搏术、机械通气、血液净化治疗、心室机械辅助装置等)外，也列出了治疗的流程图，介绍初始治疗和进一步治疗的内容和步骤，并用表格形式介绍了如何根据患者收缩压水平和肺淤血来选择应用血管活性药物。该指南具有以下特点和优点：(1)理念新颖：借DOI：10．3760／cma．j．i咖．0253-3758．2010．03．001作者单位：210029南京医科大学第一附属医院．述评．鉴了国外主要学术组织如美国心脏病学学会／美国心脏协会、欧洲心脏病学学会等相关指南的经验，包含了这一领域近几年研究的新进展和新理念M1；(2)符合国情：肯定和推荐了我国学者处理急性心衰的经验和近几年我国自行编撰的相关指南或专家共识上的意见；(3)实用性：其内容不仅城市大医院的医师可以应用，而且基层医疗单位的一线医师亦可接受和乐意应用。三、关于急性心衰的临床分类和诊断1．病情严重程度分级：该指南介绍常用的三种分类法。强调Killip法适用于急性心肌梗死患者，Forrester法适用于心脏监护室和重症监护室及有血流动力学监测条件的病房；而临床程度分级主要依据外周和末梢循环的观察与肺部听诊，无需血流动力学监测设备，特别适用于一般的门诊和住院患者。而且，临床程度分级来自Forrester法，其各个级别可与之一一对应，并由此可推测患者血流动力学状态，预测患者的病死率，故非常适用于基层单位的临床医师。2．诊断：急性心衰的及时和准确诊断有利于早期治疗和改善预后，极为重要。该指南阐述了赖以作出诊断的依据包括基础心血管疾病的病史和表现、各种诱因、临床症状和体征、各种检查方法如心电图、胸部X线检查、超声心动图和B型利钠肽(BNP)／N末端B型利钠肽原(NT—pmBNP)等。在这错综复杂的关系中，该指南梳理出一条诊断的路径图：根据病史、症状和体征、基本检查方法可以作出初步诊断；进一步确诊可应用BNWNT-pr0BNP。对于这一生物学标志物在诊断伴有气急等症状并疑为急性心衰患者上的临床价值给予了充分肯定。这一评价来自近几年一系列的临床研究提供的证据，也符合该领域研究的总趋势。四、药物治疗急性心衰的治疗药物种类繁多，如何选择和评价，如何结合患者临床病情个体化应用和调整，并不易掌握。不同的地区、不同的专家可能各有自己的经验和方法。该指南删繁就简，概括出一条临床处万方数据理的路径图表。根据这一路径图作出初步诊断或拟诊急性心衰的患者，即可开始初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧、静脉给予吗啡、襻利尿剂(如呋塞米)、毛花甙C、氨茶碱(或二羟丙茶碱)等；进一步...
