血管外肺水和肺血管通透性的监测与临床应用VIP免费

实用医学杂志2008年第24卷第3期作者单位：510010广州军区广州总医院麻醉科反映肺病理生理的指标较多，有氧合指数、肺泡-动脉分压差、肺内分流、肺顺应性、死腔与潮气容积之比、血管外肺水（extravascularlungwater，EVLW）、肺血管通透性（pulmonaryvascularpermeability，PVP）指数等。近年来，基于单一温度稀释技术与脉搏轮廓联合应用的脉搏指示剂连续心排出量监测（pulseindicatorcontinuouscardiacoutput，PICCO）法，经过多年的改进，已在临床应用，它可以同时连续监测心排出量、EVLW、PVP指数等指标，对危重病患者的监护达到了创伤小、简便、连续和精确的优点。近年来EVLW、PVP作为评价肺病理生理的指标在临床上得到更加广泛的认识和应用。1EVLWEVLW即肺血管外的液体，包括细胞内液、间质液和肺泡液，一般情况下细胞内液是比较固定的，而后两者是容易变化的。正常值在3.0～7.0mL/kg，大于7.0mL/kg提示有肺水肿。1.1原理及测定技术的发展肺血管外的液体是由血管滤过进入组织间隙和肺泡的，可用以下公式表示：EVLW=｛Kf［（Pmv-Ppmv）-σf（πmv-πpmv）］｝-Flymph，其中Kf=SA×Lp；其中Kf为液体过滤系数，SA为滤过面积，Lp为水流体静水传导率，Pmv为肺毛细血管静水压，Ppmv为肺间质静水压，πmv为肺毛细血管胶体渗透压，πpmv为肺间质胶体渗透压，σf为反射系数，Flymph为淋巴引流量。EVLW的理想测量方法应当是无创、定量、简便、经济、精确并且能连续监测。EVLW的测量有无创法和有创法，无创法有单频阻抗法、双频阻抗法、X线断层扫描法、正电子断层扫描检测法和最新的电生物阻抗法，但因无创法准确性欠佳和费用昂贵，临床很少使用。有创法从金标准的“称重法”，到上个世纪80年代的经肺温度-染料双试剂稀释法，经不断的改进，发展到现在比较成熟的经肺单热指示剂稀释法。最初的“称重法”是测定EVLW的金标准，其基本原理是：某物的含水量（%）=（某物的湿重-某物的干重）/某物的湿重×100%。“称重法”虽然结果可靠，但只能用于动物离体实验，不能用于临床，且不能动态观察EVLW的变化，应用很局限。经肺温度-染料双试剂稀释法是将温度稀释法和染料稀释法相结合的方法。上世纪80年代Lewis等［1］报道应用经肺双指示剂可以测量EVLW，其基本原理是把冰水和ICG染料同时注入右心房，其中冰水是血管外指示剂，可自由地通过肺血管与肺组织进行热量交换，而ICG染料为血管内指示剂，只能分布在肺血管内，通过测量这两种指示剂通过肺循环的平均时间，乘以这一时刻的心输出量，分别得到全肺热容量和肺血容量，两者之差为肺血管外热容量，即EVLW，但ICG指示剂比较昂贵，并且此法测量比较费时，因此逐渐被单一温度稀释法所代替。单热指示剂稀释法是目前测量EVLW比较成熟的一种方法，临床上应用的主要是PICCO仪。其基本原理是利用一根中心静脉导管和一根股动脉导管，用温度指示剂注射入中心静脉后，分布于胸腔内的各个腔室，根据股动脉测得温度衰减曲线，可以得出各个腔室容量的分布情况。测量开始，从中心静脉注入一定量的冰盐水（<8℃），经上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PICCO导管接收端，计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出一基本参数，然后结合PICCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。Katzenelson等［2］用狗做动物实验，发现单热指示剂稀释法测定的EVLW与称重法测定的相关系数为0.97。Sakka等［3］用PICCO监护仪对209个患者测量EVLW，并将其与双指示剂稀释法测得的EVLW进行相关性分析，得出两者的相关系数为0.96，表明该方法可靠，可以替代传统的双指示剂稀释法。1.2临床应用1.2.1对危重病患者的监测EVLW实际上是反映心肺功能的一个双重指标。EVLW能直观地反映肺水肿的严重程度，是目前监测肺水肿最具有特异性的量化指标，其含量的多少与危重患者的预后密切相关。Sakka等［4］对373例危重患者进行回顾性研究发现，高EVLW患者的病死率明显高于低EVLW患者。Martin等［5］对29例全身性脓毒症患者进行研究，发现EVLW和氧合指数（PaO2/F...