圜ChinJStroke．June2010，Voi5，No．6·病例讨论·致恶性肿瘤样脑水肿的硬脑膜动静脉瘘一例一李林昕1，董强1，黄磊2，鲁刚2，曹文杰1【关键词l动静脉瘘；脑出血；脑水肿作者单位1病例简介主竺霉≤譬翟．华山医患者，男，65岁，因“左侧口角流涎2个月余，左多神经内科，侧肢体无力12d”于2008年12f15R以“脑出血”收‘复旦大学附属华山医院放射科入我院。爹慧者现病史：患者在起病前2个月(2008年9月14alafater@163．com日)出现左侧口角歪斜、流涎，伴吞咽困难，外院颅脑计算机体层成像(computedtomography，CT)示“右侧颞顶叶脑出血”，予脱水降颅压处理后流涎及吞咽困难明显改善，无头痛等不适(图1)。入院前12d(11月24日)，患者晨起觉左上肢不能抬起，走路向左倾倒，颅脑磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)示“右侧大脑半球额颞顶叶大片长T。信号，长T：信号”，为求进一步诊治收入我院。既往史：患者有高血压病史10余年，间断121服尼群地平，血压控制平稳。有右耳。中耳炎”史。否l蝈1颅腑计算机体层成像【computedtomography，CT)示右侧颟顶叶片状高密度出血影，周围可见指样低密度水肿影(箭头所示)图2栓基木前颅脑横断面衄共振成像(magnel；icresonanceimaging，MP,,I)(TlW)示右侧大脑半球额颠顶叶大片长T．信号(箭头所示)，侧脑室受压明显，中线移位认糖尿病、心脏病史；无吸烟、饮酒等嗜好。入院查体：一般情况可，心肺无特殊，外周血管未及血管杂音，双上肢血压130／80mmHg，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧上肢肢体肌力Ⅳ+，下肢Ⅳ一，左侧病理征未引出。颈部无抵抗，克氏征阴性。实验室检查：患者查血常规、肝肾功能、血脂、血糖、凝血功能、血管炎指标及同型半胱氨酸等均未见明显异常。MRI(2008年12月1日)：示右侧大脑半球额颞顶叶大片长T。信号，长T：信号，呈指样改变，提示右侧半球额颞顶叶水肿}弥散加权(DiffusionWeightedImaging，DWI)低信号，中央少许高信号，增强后病灶边缘轻度强化(图2)。磁共振波谱成像(magneticresonancespectroscopy，MRS)：示胆碱(Choline，Cho)峰／N一乙酰天门冬氨酸(N—acetylaspartate，NAA)峰(Cho／NAA)小于l，诊断肿瘤依据不足。数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)(2008年12月19日)：示动脉期右侧枕部动静脉直接沟通，供血动脉为右侧枕动脉分支，通过侧裂静脉及皮层静脉引流向上矢状窦，实质期显影较左侧延迟2s，各静脉窦未见明显异常(图3)。诊断：右侧枕部硬脑膜动静脉瘘(duralarteriovenousfistula，DAVF)CognardIII型。诊疗经过：2008年12,924fj在局麻下行“右侧枕部DAVF栓塞术”治疗，术中经股动脉行颈外系统造影，血管内Onyx胶栓塞枕部硬脑膜动静脉瘘万方数据中国卒中杂志20lo年6月第5卷第6期四口，术后DSA证实瘘口已消失，予以补液对症治疗，患者无不适主诉，住院期间左侧肢体无力逐渐好转，予以出院随访(图4)。2009年2月15日门诊复查颅脑MRI，右侧半球额顶颞叶水肿已基本吸收，未见复发，患者左侧肢体肌力已恢复V级，生活完全自理(图5)。2讨论DAvF是指颅内动静脉之间借助于异常通道发生的一种异常动静脉分流，约占颅内脑血管畸形的10％～15％⋯，其中皮层静脉引流的DAVF占中枢神经系统DAVF的22％拉1。Cognard分类法将其分为5型13J：I型，DAVF位于主要静脉窦内，血流顺行；Ⅱ型，DAVF位于主要静脉窦内，血液逆行入窦(Ha)、血流逆行人皮质静脉(Ⅱb)或两者均有(Ⅱa+b)lIll型，直接由皮质静脉引流，不伴有静脉扩张；Ⅳ型，直接由皮质静脉引流，伴有静脉扩张；V型，由脊髓静脉引流。本例患者属于乙状窦一横窦区Cognardm型DAVF'以颅内出血及右侧大脑中动脉区静脉引流受阻为主要表现，普通MRI上与肿瘤难以鉴别。文献报道Ⅲ型DAVF出现颅内出血、颅高压等急性神经系统症状的比例约为27％唧。DAVF因部位及引流静脉的不同表现形式多样，与肿瘤相似。可无临床症状；亦可表现为头痛(50％)、恶心、呕吐、耳鸣或耳后杂音(62．5％)等非侵袭性症状；或表现为侵袭性症状如颅高压(50％)、癫痈、精神症状、颅内出血(62．5％)和静脉系统梗死141。典型MRI平扫可见广泛、散在的血管流空影，增强后为点状、条索状的血管增强影...
