胃食管反流性咳嗽的发病机制及诊疗_王宇VIP免费

#综述#作者单位:200065上海,同济大学附属同济医院呼吸内科胃食管反流性咳嗽的发病机制及诊疗王宇余莉邱忠民=摘要>胃食管反流性咳嗽为胃食管反流病的一种特殊类型,是慢性咳嗽常见病因之一。与典型胃食管反流病相比,胃食管反流性咳嗽在发病机制、诊疗方面有其特点。胃食管反流性咳嗽的发病机制可能是高位反流、低位反流和气道高敏感性等多因素共同作用的结果,诊断需结合临床表现和辅助检查建立,多通道食管腔内阻抗联合pH监测可以区分酸与非酸性反流,是有前景的诊断技术,抗反流药物治疗是目前胃食管反流性咳嗽的主要治疗方法。=关键词>胃食管反流;咳嗽;机制;诊断;治疗胃食管反流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough,GERC),是指胃酸及其他胃内容物反流入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。GERC是胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)的一种特殊类型,又称为反流性咳嗽综合征[1],是慢性咳嗽的常见病因,占慢性咳嗽的20%~41%[2-3]。正常人在进食后存在一定程度的生理性反流,但不引起咳嗽等症状。即使是GERD,也仅有部分患者存在慢性咳嗽表现。因此,GERC在发病机制、诊断和治疗方面有其特点,本文综述如下。一、发病机制GERC的发病机制尚不完全清楚。现有的学说包括高位反流、低位反流、气道高敏感性和食管细菌定植等学说。但没有一种学说可以完全解释GERC的发生,因此GERC的发生可能是多因素共同作用的结果。(一)高位反流该学说认为胃内容物因食管下端的结构和功能异常而反流至咽喉或误吸入肺,刺激咳嗽感受器而引起咳嗽。微量或大量胃内容物高位反流并误吸入肺引起误吸性炎症[4-5],通过刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加。另外,反流至喉的胃内容物也刺激咽喉部咳嗽感受器,通过迷走神经反射引起下呼吸道黏液分泌增加[6]。气道C传入神经纤维上瞬时感受器电位香草素Ñ型受体是一种配体门控的非选择性阳离子通道蛋白,对酸性(pH<5.9)等环境刺激敏感,兴奋后引起Ca2+内流,产生动作电位,神经冲动可上传咳嗽中枢[7-9]。因此,酸性反流物(pH<4)误吸入下呼吸道,可通过降低下呼吸道黏膜表面的pH值,激活瞬时感受器电位香草素Ñ型受体。长期的反流物刺激使咳嗽感受器发生重构性改变,气道咳嗽感受器数量增加,敏感性增高,咳嗽中枢的兴奋性也增强[8,10]。目前的研究证实,GERC患者确实存在高位反流,为高位反流学说提供了依据。然而,24h食道pH监测仅发现37%的GERC存在高位反流[4],因此高位反流学说不能完全解释GERC的发生机制。(二)低位反流大部分GERC存在低位反流,胃内容物仅反流入食管下端。根据反流物pH值的大小又可分为酸性(pH<4)反流和非酸性(pH\4)反流,前者以胃酸成分为主,后者包括酸性成分少的胃内容物、胆红素和空气。低位反流学说认为气管和食管有共同的胚胎起源,均受迷走神经支配,存在共同的传导通路,刺激可传入共同的神经中枢―孤束核。食管下端黏膜感受器受到反流物的刺激,通过食管―支气管反射兴奋咳嗽中枢引起咳嗽,同时引起相应的传出神经末梢通过胞吐作用释放P物质、神经激肽A、钙基因相关肽等神经肽[9,11],引起神经源性炎症或间接通过激活肥大细胞释放组胺、前列腺素E2、前列腺素D2和白三烯等炎性介质,刺激咳嗽感受器而引起咳嗽[10]。食管黏膜感受器包括化学感受器(瞬时感受器电位香草素Ñ型受体)及机械牵张感受器。酸性反流主要通过刺激化学感受器瞬时感受器电位香草素Ñ型受体兴奋迷走神经,经过上述食管-支气管反射兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。而非酸性反流可能主要兴奋食管下端机械牵张感受器,通过AD纤维传递冲动而引起咳嗽。有研究发现非酸性反流引起的咳嗽发生时相较晚,可能与不同感受器介#308#中华哮喘杂志(电子版)2010年8月第4卷第4期ChinJAsthma(ElectronicEdition),August2010,Vol.4,No.4导神经传导速度不同有关[12]。由于部分GERD患者并无咳嗽症状,因此低位反流学说也难于圆满解释GERC的发生。(三)气道高敏感性GERC中咳嗽与反流的时间相关性仅为21%[13]。高位反流或低位反流刺激引起的神经冲动是咳嗽发生的始动因素,而GERC患者气道高敏感性可能是咳嗽发生的直接原因。GERC患者高位反流造成的误吸性气道炎症、反流物长期刺激引起的咽喉部胸外气道炎症以及低位反流引起...