生堡急趁匡堂苤壶2Q!!生!旦笠丝鲞箍!翅gb也』垦翌!!g丛笪：丛旦塑h呈Q!!：y!!：丝：盟Q：!糖皮质激素治疗急性呼吸窘迫综合征邓水香曹同瓦夏志洁急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是指由于严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性的各种肺内外致病因素导致的急性进行性呼吸衰竭，临床上以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。ARDS不是一个独立的疾病，而是一个连续的病理过程，当其氧合指数(PaO：／FiO：)介于200～300之间时为急性肺损伤(acutelunginjury，Au)，氧合指数(Pa02／Fi02)低于200时为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，常可引发多脏器功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)。糖皮质激素(glucocorticoid，GC)因其强大的抗炎抗纤维化作用早已应用于急性呼吸窘迫综合征，但由于临床给药时机、给药剂量及疗程不同，糖皮质激素对ARDS的治疗作用一直存在争议。1糖皮质激素的使用时机ARDS的主要病理特征是由肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿和透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。近来对糖皮质激素防治ARDS的临床疗效的评价与过去糖皮质激素治疗ARDS相比，关于不同给药时机总的趋势有三方面：预防给药、早期应用(<7d)、晚期应用(>7d)。1．1预防给药1985年Weigeh等对8l例急性起病、机械通气、具有ARDS高危因素的患者进行了随机双盲对照研究，其中39例接受甲基泼尼松龙治疗，剂量为30mg／kg，q6h，用药48h；42例予以安慰剂治疗。结果25例治疗组的患者(64％)和14例对照组的患者(33％)疾病进展为ARDS；30例(77％)接受糖皮质激素治疗的患者以及18例(43％)接受安慰剂的患者早期出现感染并发症，这一研究结果表明不支持早期应用大剂量甲基泼尼松龙预防ARDS，且能增加感染发生率。另一大型前瞻性、随机双盲对照研究得到相似的结果。Bone等对304例具有ARDS高危因素的脓毒症患者在诊断脓毒症2h内开始应用甲基泼尼松龙(30mS／kg，q6h)或安慰剂治疗，用药24h。研究结果显示，与安慰剂组ARDS的发生率相比，激素组发生ARDS的比率更高(32％VS．25％，P=0．11)；激素组ARDS14d病死率明显高于安慰剂组(52％VS．22％，P=0．05)。另外2个对高危人群使用短程大剂量糖皮质激素预防ARDS发生的研究也表明糖皮质激素预防组增加了ARDSDOI：10．3760／cma．j．issn．1671-0282．2013．03．029作者单位：200040，上海，复旦大学附属华山医院重症医学科·335··继续教育园地·的发生率及病死率。汇总上述4个研究的荟萃分析表明，早期对高危人群预防性使用短程大剂量糖皮质激素，既不可能降低危重患者发生ARDS的风险(OR=1．52)，并可能增加ARDS患者的死亡风险(OR=1．55)，因此不推荐对于高危ARDS发生风险的危重患者预防性使用大剂量糖皮质激素。1．2早期ARDS大剂量糖皮质激素治疗1987年Bernard等对99例早期ARDS患者进行了甲基泼尼松龙或安慰剂治疗，其中50例患者接受甲基泼尼松龙治疗(30ms／kg静脉注射，q6h，持续24h)，49例患者接受安慰剂治疗。研究结果表明，入选45d后两组的病死率及ARDS的逆转情况差异亦无统计学意义(60％VS．63％，P=0．07)。该项研究表明对于ARDS早期大剂量甲基泼尼松龙治疗不能改善患者的预后。2006年另一项针对300例感染性休克伴或不伴有早期ARDS的患者接受短程糖皮质激素治疗的大规模临床研究也得出相似的结论。该实验根据患者对促皮质激素的反应情况后分组，129例无反应型ARDS患者随机分2组，62例接受氢化可的松治疗组(50ms／kg静脉注射，q6h，持续7d)，67例接受安慰剂治疗，结果发现治疗组与对照组28d病死率、患者脱离机械通气时间以及存活时间差异均无统计学意义。这项研究显示对于早期ARDS，大剂量激素短疗程治疗不能改善患者的预后，可能由于ARDS患者体内过度的炎症反应在拔管或症状好转后仍然持续存在，短期治疗并不能维持有效的抗炎作用。近期一些大样本的针对H1N1感染引起的ARDS患者早期使用糖皮质激素治疗的回顾性临床研究，结果均显示短期大剂量糖皮质激素治疗可能增加患者的病死率。Richard等对208例H1N1感染的ARDS患者进行了甲基泼尼松龙或安慰剂治疗的...
