·综述·糖尿病患者的肠内营养支持与血糖控制高秀林1蒋朱明2王秀荣2于康2王女亘2EnteralnutritionalsupportforPatientswithdiabetesandglucosecontrolGAOXiu2lin,JIANGZhu2ming,WANGXiu2rong,etal.Departmentofkidney,FuxingHospitalBeijing100038,China【中图分类号】R459.3【文献标识码】A【文章编号】100825882(2001)0320178204作者单位:1.北京复兴医院肾内科,100038;2.中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院外科肠外营养支持创始人之一Wilmore提倡普及肠内营养(eeteralnutrition,EN)已十余年。当前认为大多数内、外科需要营养支持者,包括糖尿病(dia2betesmellitus,DM)患者,只要胃肠道有功能,均应首选EN支持。文献报道,与肠外营养支持相比,EN较少引起高血糖反应[1]。DM患者的糖代谢紊乱在严重感染、手术、创伤和烧伤等应激状态下会急剧恶化,住院患者往往同时需要EN支持,如治疗不当,会加重患者的糖代谢障碍,影响预后,临床医师应予高度重视。1EN支持的原则DM患者EN支持的目的是供给适量热卡,将血糖控制在基本接近正常水平,降低发生心血管疾病的危险因素,预防DM的急、慢性并发症,改善整体健康状况,提高患者的生活质量[2]。EN支持的原则是因人而异,选择可将血糖和血脂控制在较佳状态的营养配方、输入方法和剂量。EN输入或摄入的速度与血糖控制和并发症发生密切相关。无肝肾功能障碍的住院DM患者EN支持的适应症和营养需求的评估与非DM患者基本相同,但对于肥胖患者应适当减少热量的供给。在过去10年中,大多数住院患者的实际能量消耗量是根据Harris2Benedict公式计算出预测值的100%～120%[3]。毛一雷等[4]认为,术后、严重创伤或败血症患者按传统方法供应热量,往往因不能很好利用大量营养底物而出现高血糖等代谢并发症,不利于预后。他们主张对高分解代谢状态病人短期营养支持的目的并非寻求热量的平衡,应允许这些患者的摄入量低于常用量。迄今为止,国内外尚无统一的、被广泛接受的低热量摄入标准。根据哈佛大学BethIsraelDeaconess医疗中心的经验,胃肠道或胸腔术后病人,尤其是术后最初几天内,平均热量补充为22～24kcal·kg-1·d-1。对年龄偏大,长期蛋白质2热量营养不良,且活动量不大者,应该减少热量供给;对年龄较轻、有复合性外伤者,受伤前营养状态良好,且病后有较严重系统性炎症反应者可适当增加热量。2EN支持时血糖的变化2.1高血糖高血糖是EN支持过程中的主要代谢并发症,可发生于糖耐量正常者和危重病人等,而糖耐量减低者及DM患者则尤为多见。2.1.1高血糖的原因:高血糖的主要原因是一般EN配方中碳水化合物(CHO)比例较高,或单位时间内输入的营养素浓度过高、速度过快所致。此外,口服降糖药或胰岛素用量不足、用法不当,危重病人的胰岛素抵抗和严重的应激状态等也是高血糖的诱因。2.1.2高血糖的危害:严重的高血糖常可继发高渗性非酮症性昏迷、酮症酸中毒、脱水和高脂血症。高血糖还可引起假性低钠血症。血糖每升高3.44mmol/L,血钠浓度下降1mEq/L[3]。高血糖对DM患者的另一危害是通过损伤免疫系统而使患者易患感染,主要原因是补体功能受损及粒细胞的粘附功能、趋化功能、吞噬作用和细胞内杀伤功能降低[1,3]。80年代末有学者发现,当血糖水平高于11.1mmol/L时,可直接损害补体功能。推测其机理为,当葡萄糖附着在补体C3的活性部位时,妨碍了补·871·ChineseJournalofClinicalNutrition,September2001,Vol9,No3©1994-2006ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net体C3与微生物表面结合,影响了吞噬细胞对病原体的识别能力,进而增加了感染的危险性。一组对100名行择期外科手术DM患者的围手术期血糖观察结果表明,术后第1天血糖水平高于12.21mmol/L的患者感染发生率为31.3%,是血糖低于该值患者的2.7倍。进一步研究发现,当葡萄糖浓度迅速从10.0mmol/L升至20.0mmol/L时,可使白色念珠菌中一种类似补体受体CD11b/CD18的蛋白质表达增加。这一变化可削弱吞噬细胞的识别功能,利于霉菌粘附于血管内皮表面。当住院患者的血糖持续3天超过11.1mmol/L时,霉菌感染的机率就会增加[1]。由此可见,高血糖本身对DM患者来说是一种发生感染的独立危险因素。2.1.3控...
