心绞痛治疗进展缺血性心脏病的流行病学•在美国，每年有650万人到1650万人发生缺血性心脏病，在中国，发病率逐渐上升•约半数以上发生过心肌梗死的患者存在心绞痛，而稳定性心绞痛的患者发生心肌梗死的比率为3%。•PCI术及CABG术使得患者的生存率和心绞痛发生率明显降低，但仍有残余缺血症状•因此，药物治疗是缺血性心脏病治疗中不可忽视的部分存在药物难以缓解的心绞痛•目前所使用的传统治疗心绞痛的药物包括：β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，据统计，冠心病患者平均每周发生2次心绞痛•有一部分患者不能耐受服用治疗剂量的β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类•Β受体阻滞剂和许多钙离子拮抗剂等药物有明显影响心率、血压以及房室结传导的副作用•需要研发新的抗心绞痛药物PCI术后患者仍存在心绞痛症状27.929.960.978.6020406080100NitratesCCBsβ-blockers≥1antianginalAntianginaltherapyPatients(%)仍有26%患者发生心绞痛HolubkovRetal.AmHeartJ.2002;144:826-33.入选1620名PCI术后患者，跟踪随访1年心肌缺血：可引起心绞痛的发生冠心病高血压肥厚型心肌病瓣膜疾病1.AHA.HeartDiseaseandStrokeStatistics–2006Update.2.GibbonsRJetal.ACC/AHA2002guidelines.www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf3.JavitzHSetal.AmJManagCare.2004;10(suppl):S358-69.心肌缺血可影响患者的生活质量1926384301020304050NoneMonthlyWeeklyDaily发生抑郁比例*(%)发生心绞痛频率RumsfeldJSetal.AmHeartJ.2003;145:493-9.N=1957;7monthspost-dischargefollowingMI/UA*SeattleAnginaQuestionnaire心肌缺血：基础研究供氧不足的原因冠状动脉血流受阻•血管粥样病变•内皮功能受损使得血管的顺应性下降–扩张功能受损–血管收缩冠状动脉微血管血流储备能力下降•阻力血管（指直径小于200ug的小血管）功能障碍–血管平滑肌细胞功能损伤–活动性异常–生长异常–炎症反应血管外压迫作用PepineCJetal.JAmCollCardiol.2006;47:30S-5.ReisSEetal.JAmCollCardiol.1999;33:1469-75.KerinsDMetal.In:GoodmanandGilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.10thed.缺血的发生与氧的供需不平衡相关AdaptedfromMorrowDAetal.In:Braunwald’sHeartDisease.7thed.耗氧供氧心率收缩力管壁张力冠脉血流CollateralsAoP–LVEDgradient收缩压容量左室舒张末期压力主动脉舒张压力缺血舒张时间血管痉挛斑块和缺血AdaptedfromAbramsJ.NEnglJMed.2005;352:2524-33.Exertionalangina↓VasodilatorresponsetostressNormalFattystreakPlaqueIncreasedplaqueObstructiveatheroscleroticplaqueNoninvasivetests:normalNoninvasivetests:abnormalMRIofmyocardiumduringfirstpassofgadolinium心内膜下的灌注不足与心绞痛症状发生相关PantingJRetal.NEnglJMed.2002;346:1948-53.HealthycontrolPatientwithchestpainandangiographicallynormalcoronaryarteriesA.AtrestB.Duringstress(adenosineinfusion)Magneticresonanceimaging慢性稳定性心绞痛的临床治疗症状控制减少危险因素生活方式优化抗血小板治疗心肌缺血的综合治疗ACC/AHA指南:胸痛的分层评估ContraindicationstostresstestingSymptoms/clinicalfindingswarrantangiographyPatientabletoexercisePreviouscoronaryrevascularizationRestingECGinterpretableGibbonsRJetal.ACC/AHA2002guidelines.www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf.Low/intermediaterisk*Ifadequateinformationondiagnosis/prognosisavailableYesNoYesNoNoYesYesNoNoYesHighriskHighriskExercisetestTreatment*Considerimagingstudy/angiographyConsiderangiography/revascularizationExerciseimagingstudyPharmacologicimagingstudyConsiderangiographyConsiderangiographyTreatment*ACC/AHA指南:慢性稳定性心绞痛的治疗SublingualNTGPrinzmetalangina?CCB,Long-actingnitrateMedications/conditionsthatprovoke/exacerbateangina?β-blockerPatienteducationGibbonsRJetal.ACC/AHA2002guidelines.www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pd...
