中华普通外科学文献（电子版）2009年2月第3卷第1期ChinArchGenSurg（ElectronicEdition），February2009，Vol3，No.1直肠癌新辅助放化疗周皎琳邱辉忠作者单位：100730北京，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院基本外科【摘要】根治性手术结合术后放化疗一度被作为国际公认的II及III期直肠癌的标准疗法。近年，新辅助放化疗逐渐受到广泛关Β。大量研究表明，㈦术后放化疗相比，新辅助放化疗结合根治性手术的多模式联合治疗在降低直肠癌的局部复发率、延长生存时间等方面均有更好的效果，特别是在提高保肛率方面具有明显的优势。2008年NCCN的直肠癌临床指南中，已将新辅助治疗作为局部进展期（T3~T4）或有系膜内淋巴结ΚΣ的低位直肠癌患者的标准疗法。随ε先进的诊断技术、更优化的放疗模式，以及更多新药及新配伍方案的引入，对直肠癌患者采取个体化的术前新辅助治疗，将使疗效得到进一步提高。【关键词】新辅助放化疗；直肠癌·讲座与综述·一、背景尽管外科手术一直以来都是治疗直肠癌的主要手段，但单纯的手术治疗效果不尽人意。随着研究的不断深入，直肠癌的治疗在世界范围内上取得了显著进展。根治性切除手术的基础上辅以放化疗，特别是随着新辅助疗法的引入，直肠癌治疗在降低肿瘤局部复发率、提高保肛率、延长患者的生存时间等方面均取得了明显进步。早在十余年前，就有大量研究证实，手术后联合应用放疗及以氟尿嘧啶（5-FU）为基础的化疗可提高局部进展期直肠癌患者的肿瘤局部控制率及总生存时间[1-2]。这一疗法一度成为国际公认的UICC-II及III期直肠癌的标准疗法。但治疗存在较强的毒副反应，患者的依从性差。近年来，术前的辅助放化疗被越来越多地应用于直肠癌治疗中，并取得了显著疗效，这种治疗模式即所谓的新辅助治疗（neoadjuvanttherapy）。二、新辅助放疗（neoadjuvantradiotherapy）已有多项研究显示，与术后放疗相比，术前放疗可更有效地降低直肠癌术后的局部复发率，具有诸多优点：①可实现术前的肿瘤“降期”、“降体积”，部分肿瘤可达到病理学完全缓解（pathologiccompleteresponse,pCR），从而提高根治性切除率[3]。②提高低位直肠癌的保肛率，这也是术前放疗在直肠癌治疗中的一项重要优势。研究显示，新辅助放疗后低位直肠癌的保肛率可由40%左右提高到约60%[4]。目前普遍的认识是，结合新辅助放疗，直肠癌在男性距肛缘5~6cm，女性距肛缘4~5cm的情况下，可安全行保肛手术。③减少术后原发肿瘤的局部复发率。肿瘤细胞在放疗后出现坏死、纤维化等改变，可降低手术中因牵拉、挤压而导致肿瘤细胞脱落的机会；同时，放疗可降低肿瘤细胞的增殖活性，减少脱落肿瘤细胞种植、存活的机会；新辅助放疗后，肿瘤的切缘阳性率亦明显下降。上述因素均使局部复发率得到有效控制。1997年的瑞典直肠癌研究显示，术前短程放疗后肿瘤的5年局部复发率由27％降至11%[5]。近期荷兰的一项著名研究显示，尽管采用标准的全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision,TME）术式已能将直肠癌术后的5年局部复发率降至12%，而在应用新辅助放疗后，TME术后的局部复发率进一步下降至6%[6]。④避免术后放疗的诸多缺点。首先，术后肿瘤被纤维化瘢痕包裹，处于相对乏氧的状态，放射敏感性下降，而术前放疗则不存在这一问题。其次，手术后部分小肠降入盆腔并发生粘连、固定，放疗过程中受到反复照射而引起损伤，而手术前小肠并未进入盆腔，且有良好的活动性，不易受到放疗的损伤。此外，术前放疗不存在吻合口的放射损伤问题。有研究显示，患者对术前放疗耐受性良好，其急、慢性毒性反应均小于术后放疗[7,8]。新辅助放疗的模式，目前主要包括两种：①长程方案（五周方案）：为传统的辅助放疗方案，通常总剂量为45~50.4Gy，分25~28等份，即45Gy/25f或50.4Gy/28f。5周左右放疗完成，约6周后行手术。研究证实，这一方案可有效实现肿瘤降期，提高局部控制率、保肛率和长期生存率。然而，长程放疗使手术延后2个多月，对于肿瘤放疗敏感性差的患者来说，放疗收效不大，却一定程度上延误了手术时机。②短程强化放疗（七59··中华普通外科学文献（电子版）2009年2月第3卷第1期ChinArchGenSurg（Ele...
