消化系疾病诊治规范—非酒精性脂肪性肝病的诊断和治疗VIP免费

苏州医学》2009年第32卷第2期消化系疾病诊治规范本刊编辑部综合非酒精性脂肪性肝病的诊断和治疗苏州大学附属第二医院消化科(215004)王少峰1定义非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝(simplefattyliver，SFL)以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis，NASH)和脂肪性肝硬化，胰岛素抵抗(IR)和遗传易感性与其发病关系密切。2临床表现除可能有的基础疾病以及诱因的相关表现外，绝大多数脂肪肝患者无任何症状。在常规体检中偶然发现有肝肿大，或ALT、AST、ALP的轻度或中度增高。另一部分患者因其他疾病行B超或CT检查时，提示可能存在脂肪肝。乏力可能是最常见的症状，但与组织学损伤的严重程度无相关性。一部分患者自觉有右上腹轻度不适、隐痛或上腹胀痛等非特异性症状。严重脂肪肝可出现瘙痒、食欲减退、恶心、呕吐等症状。进展至失代偿期的肝硬化患者可出现腹水、食管胃底静脉破裂出血、水肿以及肝性脑病的发作。黄疸常常发生于NASH晚期，并提示病变的进展。体检时大多数患者存在肥胖，半数患者有肝肿大，肝脏呈轻至中度肿大，表面光滑、边缘圆钝，质地正常或稍硬，无明显压痛。一小部分患者有肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病的体征。进展至肝硬化时，患者可出现黄疸、水肿、扑翼样震颤以及门脉高压体征，甚至肌肉萎缩。3诊断方法3．1实验室检查最常见的是血清转氨酶(ALT／AST)升高，通常高于正常值上限的l～4倍。AIJT水平常高于AST，但AST水平有时也可明显升高，尤其是发生肝硬化时，不过，AST／AL1’比值很少>2。ALT升高多呈持续性，虽可上下波动，但即便治疗，短期内也难以恢复正常。ALT与肝脂肪变和肝纤维化程度之间不存在相关性。少于50％的NAFLD患者ALP、GGT可升高2～3倍。病情进一步进展时，血清白蛋白水平和凝血酶原时间也可出现异常改变，且常早于血清胆红素的升高。合并糖尿病并有持续蛋白尿时，患者可表现为低蛋白血症。30％～50％的NASH患者存在血糖、尿糖的增高或糖耐量的异常。20％～80％的患者存在高脂血症。10％～15％的患者可伴发自身免疫现象，表现为抗核抗体阳性。3．2影像学检查超声、CT和MRI在脂肪肝的诊断上有重要的实用价值，其中超声敏感性高，CT特异性强，MRI在局灶性脂肪肝与肝内占位性病变鉴别时价值较大，而且CT和MRI还可半定量分析肝内脂肪含量。脂肪肝的典型超声特征为肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；远场回声衰减，光点稀疏；肝内胆道结构显示不清；肝脏轻度或中度肿大，前缘变钝。脂肪肝典型的CT特征是肝脏密度普遍低于脾脏，当肝／脾值≤1时为轻度；≤0．7，且肝内血管显示不清时为中度；≤0．5肝内血管清晰可见时为重度。脂肪性肝硬化的典型影像学特征是肝裂增宽，肝包膜增厚，表面不规则，肝内回声，密度／信号不均匀，各肝叶比例失常，门脉主干管径增粗，每分钟血流量参数增加，肝脏体积指数增大，胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。3I3肝穿刺活体组织学检查组织学检查有助于明确病因及评价脂肪性肝病的严重程度。4诊断和鉴别诊断4．1临床诊断标准凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD：①无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性<140g／wk，女性<70g／wk；②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；⑧除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不66良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；④可有体重超重和／或内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征(MS)相关组分；⑨血清转氨酶和一谷氨酰转肽酶(GGT)水平可有轻至中度增高(<5倍正常值上限)，通常以ALT增高为主；⑥肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；⑦肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。4．2临床分型标准4．2．1SFL凡具备下列第1～2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断：①具备临床诊断标准1～3项；②肝功能检查基本正常；⑧影像学表现符合脂肪肝诊断标准；④肝脏组织学表现符合SFL诊断标...