!临床教学查房!头痛"头晕"呕吐"走路不稳鞠卫萍王远臣#文登市中心医院山东文登$%&&’’(患者男)&$岁*因头痛+周)加重伴头晕"复视"恶心呕吐"走路不稳,天)于+---年++月.日入院*+周前无任何诱因突发右后枕部持续性胀痛)无发热及其他不适*&天后头痛加剧)波及右额部及右上面部)伴右面部潮红"多汗)并感头晕"视物旋转)时有复视"恶心呕吐"走路不稳"身体向右倾倒)偶有饮水呛咳*当地医院行头颅/0检查正常1腰穿颅压$2+%345)脑脊液#/67(生化"常规检查均正常*治疗,天无好转来我院*既往有高血压病史&年)血压最高达+8’9+,.::;<#+::;<=’>+,,345()最低+.’9++’::;<)未正规治疗*有+.年大量饮酒史)每日饮酒约$.’:?*查体@血压+.’9++’::A<*神志清楚)精神不振)声音稍嘶哑)痛苦表情*右枕外隆突下压痛*右侧眼裂小)瞳孔右$::)左,::)双眼有向右的快相水平眼震*右软腭上抬无力)悬雍垂轻度左偏)右咽反射减退*左侧偏身痛温觉减退*闭目难立征"睁闭目均不能*身体向右倾倒)醉酒步态)右侧;BCDEC征#F()余#G(*复查/67压力+2+$345)细胞学检查白细胞’2’,H+’%9I)小淋巴细胞’2-)大淋巴细胞’2+*血液流变学检查示全血粘度"红细胞压积"血沉方程J值均增高*血常规"肝功"血生化正常*复查头颅/0正常*第一次查房#+---年++月8日(进修医师@本例病情较复杂)诊断未明)请上级医师指导*住院医师@本例临床特点为@K中年男性)有高血压病史及长期大量饮酒史*L急性起病)突发头痛渐加重)伴眩晕"恶心呕吐"复视"眼震"走路不稳*M右侧;BCDEC征#F(*N左侧偏身痛温觉减退*O右侧P"Q颅神经轻度麻痹*R闭目难立征"睁闭目均不能)身体向右倾倒*S两次头颅/0检查均正常*T腰穿初次颅压高)第二次/67细胞学检查示白细胞轻度增高)分类以小淋巴细胞为主*上述特点提示)本例前庭神经下核"脑干网状结构交感神经的下行纤维"右侧脊髓丘脑束"右侧疑核及小脑绳状体有不同程度受累*定位于延髓外侧)定性以急性缺血性脑血管病可能性大)即疑延髓外侧梗死#U5??EDVEC<综合征(*但本例有以下两点与本病不符@K无右侧面部及左侧肢体交叉性感觉障碍*L右后枕部剧烈头痛)初期颅压高)经脱水等治疗后颅压降至正常)但头痛无改善)/67细胞学有轻度异常*主治医师@同意上述分析*延髓外侧部多由小脑后下动脉供血)小脑后下动脉的解剖变异较多)如有的仅单一小脑后下动脉由基底动脉分出)有的与小脑前下动脉共同由一个干从椎动脉或基底动脉分出)有的延髓外侧部直接由椎动脉供血等*如果发生缺血)其临床症状复杂*U5??EDVEC<综合征可出现不典型的临床表现)胡维铭等报道仅感觉障碍表现就分为八型)其中第W型即为病灶对侧面部"半身痛温觉障碍)是病灶侧三叉神经的二级纤维#三叉丘系(和脊髓丘脑束受损所致)此可以解释本例的感觉障碍*U5??EDVEC<综合征本身可出现头痛)国内张本恕等报道其发生率为+’X)而国外7YZ[\EC等报道达%’X*但该综合征不好解释颅压高*据本例临床特点及有关辅助检查)需与以下疾病相鉴别@K基底动脉型偏头痛@突发一侧枕部胀痛伴恶心呕吐"眩晕"步态不稳)要想到本病*其多见于少年或青年女性)发作与经期显著相关)头痛发作前多有$’],’分钟双眼黑月蒙"复视"眩晕"耳鸣"短暂性遗忘及步态不稳等先兆症状*头痛多持续数小时至+天)睡眠后缓解)反复发作)间歇期如常*本例与此不符)可排除之*L脑干脑炎@急性起病)病变以侵犯脑干背侧部为主)临床表现为多数颅神经症状及眩晕)可伴头痛"呕吐)传导束症状多数较轻)可出现感觉障碍"共济失调"肢体轻瘫)/67压力可增高)可有白细胞数增多*本例与之相似)但无发热及其他感染史)经脱水及抗免疫治疗病情无改善)也不符合*另外)本例也可排除小脑"延髓出血及桥小脑角占位*主任医师@以上分析很好*需强调的是桥小脑角占位的面部感觉障碍一定为病灶同侧)其可区别于U5??EDVEC<综合征*本例还需注意以下情况@K椎动脉剥离至U5??EDVEC<综合征@此病可见于各年龄组*临床表现为剧烈头"颈痛和后头部循环缺血*头痛多位于枕"额"眶部*脑缺血症状大多在疼痛发生数小时至数天内出现)多表现为U5??EDVEC<综合征*此病多继发于颈项推拿"按摩"摔倒"刷天花板"体操活动等)最常见的致病因素为旋转性颈项外伤*脑血管造影显示椎动脉狭窄或闭塞)可伴假性动脉瘤形成*本例临床特点与之有相似之处)...
