指南与解读文章编号:1005-2208(2008)11-0925-04危重症病人营养支持指南解读周华,许媛作者单位:首都医科大学附属北京同仁医院,北京100730通讯作者:许媛,E2mail:xuyuan@trhos.com中图分类号:R6文献标志码:A【关键词】营养支持;监护;肠内营养;Keywordsnutritionalsupport;custodialcare;enteralnutrition1营养支持的重要性和目的临床营养与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护和器官移植同被列为20世纪医学重大进展[1],发展至今已涉及多个临床学科,并作为标准治疗措施的一个重要组成部分。随着对危重症病人代谢状况的深入研究和临床实践经验积累,得以不断改进与完善,从重视热量和营养素的充分补充、追求恢复“正氮平衡”,逐渐转向营养供给的同时,兼顾恢复危重状态下的代谢与免疫平衡[2]。然而临床调查研究表明,仍有近30%～50%住院病人存在不同程度的营养不良[3-4],而危重症病人营养不良的问题更为突出,可导致骨骼肌体积与力量、胃肠道功能完整性、免疫功能和抗应激反应能力不同程度下降[5];获得性感染增加、伤口愈合不良,机械通气和重症监护病房(ICU)停留时间延长以及病死率增加[6-7]。因此,对于重症病人营养支持时机、途径选择,适宜的营养供给以及营养素的选择还有待进一步探索和研究。2营养支持的时机中华医学会重症医学分会2006年制定的《危重病人营养支持指导意见》指出,营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始。在组织低灌注状态下,往往伴有细胞缺血、缺氧,并导致线粒体功能障碍,此时任何形式的营养供给都会加重机体代谢紊乱、组织的缺血缺氧和脏器功能损害,对预后造成不利影响。虽然早期肠内营养由于其在维护肠屏障功能、缩短机械通气与住ICU时间等方面的积极作用而日益受到广泛重视,但是,胃肠道的低灌注与缺血缺氧直接影响胃肠功能,是导致肠衰竭的重要原因之一。在胃肠功能障碍及组织低灌注状态下实施肠内营养,易出现腹胀、反流、误吸等不耐受表现,甚至非梗阻性肠坏死等严重并发症[8]。因此,早期有效复苏,纠正内脏缺血缺氧,维持细胞的正常代谢,是实现安全、有效肠道喂养的前提和保障。3营养支持能量的选择随着临床上能量代谢监测技术的发展,逐步认识到以往依据公式计算的能量消耗与需求量常高于实际测得,而供给过高的营养底物不仅不能迅速改善危重症病人的营养状态,还有可能引起高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等一系列代谢紊乱,故提出在应激早期采取“允许性低热量”原则[9]。这是在严重应激反应时维持细胞代谢,避免加重器官功能损害不得已采取的措施。长时间的低热量供给,将导致低蛋白血症与营养不良,违背营养支持的初衷。累积能量摄取负平衡,增加血源性感染率,同时延长机械通气和ICU停留时间[10-14]。因此在内环境稳定后,能量与营养供给应满足生理与疾病康复的需要。而滴定式的能量与营养供给是理想的模式,临床上应根据病人的应激和代谢状态随时调整,不论营养过度还是喂养不足,均会对危重病人造成不良影响,并影响预后。Spain等[15]比较了应用营养支持管理方案前后肠内营养的情况,结果显示有管理方案指导的病人3d内80%达目标量,而此前无方案指导只有58%达标。多项临床研究发现,有计划的实施营养支持管理,不仅有助于实现营养支持的目标,还获得了缩短机械通气时间、提高存活率等改善预后效果[16-17]。因此参照循证指南以及在此基础上建立的操作流程,也是实现合理、安全、有效营养治疗措施的保障,也会促进临床治疗与临床研究的开展。4营养支持方式选择4.1肠内营养肠内营养(enteralnutrition,EN)除供给机体所需的营养底物外,在危重症病人肠道黏膜屏障功能的维护、免疫机能调节和器官功能保护具有特殊的意义。30%的肠黏膜营养来自动脉血液供应,70%来自肠腔内营养,因此维护肠黏膜屏障的两个重要因素是肠黏膜充足的血液灌注及营养物质的肠道供给。EN则有助于维持肠黏·529·中国实用外科杂志2008年11月第28卷第11期膜结构和功能的完整性,减少细菌易位和肠源性感染;加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素分泌和营养因子直接进入肝脏。因此,危重症病人应首选EN,但是能否早期、安全、有效地实施仍是经常面临的问题。早期(<48h)E...
