·212·危重患儿常见细菌感染的定位及意义任晓旭伴随细菌耐药的不断增加和变化、新型抗菌药物研发难度的增加与研发速度明显下降，细菌感染及其相关综合征(如脓毒症、感染性休克)发病呈上升趋势，病死率居高不下(10％一50％)。感染性疾病及其相关综合征仍然是导致儿童死亡的最重要原因之一⋯。根据世界卫生组织的报告，2008年全球因肺炎链球菌感染导致的5岁以下儿童死亡人数高达70一100万，已超过艾滋病和结核病导致的死亡人数。每年有160万新生儿死于感染性j。美国每年约21．5万人死于严重脓毒症及相关疾病，严重脓毒症患儿住院病死率达10．3％【3】。对细菌感染的早期识别和及时、有效的抗菌治疗是降低危重细菌感染性疾病病死率的重要措施。对危重细菌感染的及时定位是早期诊断及选择有效抗菌药物的重要环节，现就,'bJL内科常见细菌感染的定位及确诊标准进行探讨。l细菌感染定位的意义1．1有助于早期诊断及预后评估细菌感染定位诊断往往早于细菌培养结果。根据临床表现、影像学检查、穿刺标本检验及其他辅助检查可早期较准确地进行感染定位；而获得细菌学检测结果最短也要24—48h，甚至长达l周。细菌学检测结果同时受患儿既往用药史、标本采集、实验室水平等多种因素的影响，且细菌培养的阳性率相对较低，故许多患儿仅有临床诊断而无细菌培养阳性结果。研究显示国内血培养阳性率在10％一25％之间，国外血培养阳性率相对较高，但一般也仅为30％一40％【4J。国内临床诊断为化脓性脑膜炎的患儿中，脑脊液培养阳性率在10％左右H1；临床诊断为泌尿系统感染的患儿中，膀胱穿刺液尿培养阳性率约10％[61；对于腹腔感染的患儿，术中采集脓液的细菌培养阳性率为63．8％一90．0％L7J。可见在大多数情况下，细菌培养阳性率相对较低，但临床定位诊断对早期治疗尤为重要，且定位诊断也有助于预后评估。在美国，心内膜炎住院患儿病死率为21．1％，中枢神经系统感染住院患儿病死率为17．1％，泌尿系统感染住院患儿病死率DOI：10．3760／ema．j．issn．1673-4912．2009．03．003作者单位：100020首都儿科研究所急诊科·专题讨论·为3．6％，可见不同部位感染的预后明显不同13J。1．2有助于选择有效的抗菌药物对于不同部位的感染，优势菌也明显不同。泌尿系统感染病原菌主要为大肠埃希菌，甚至有报道占阳性培养的100％。腹腔感染病原菌以各种阴性杆菌占优势，可达84％，主要包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，常混合厌氧菌感染。血流感染中，革兰阳性菌更多见，约占70％。感染部位定位后，针对相应的优势细菌选择敏感抗菌药物，有助于降低病死率，提高临床疗效。1．3有助于监测治疗效果定位感染部位后，应密切观察感染部位病变范围变化、局部分泌物量与性质变化，同时监测腹腔积液、胸腔积液、脑脊液等生化检测指标的变化。这些措施均有助于准确地评估临床疗效，特别是抗菌治疗的效果，同时也有利于及时调整治疗方案。2细菌感染定位的依据细菌感染定位时，需注意以下几个方面：(1)全面地采集病史，包括近期抗菌药物的用药史、住院史、旅行史等；(2)全面细致地进行体格检查；(3)进行必要的影像学检查，包括局部X线检查、CT扫描、加强CT扫描、核磁共振成像检查、超声检查等；(4)完善其他辅助检查，如血WBC总数与分类(特别是中性粒细胞比例变化)、C反应蛋白(caP)、降钙素原(Pc'r)、浆膜腔穿刺液、脑脊液、尿液、血清学及分子生物学检测等。3细菌感染定位指标及标准目前尚无规范、统一的细菌感染定位诊断指标及标准。除根据上述依据外，儿内科常见细菌感染性疾病诊断指标及标准、疑似及可疑诊断指标及标准均可作为早期定位诊断的参考。4血行感染(BSI)4．1儿童BSIPICU中BSI发生率为3．9％【8l。在这些感染中，“．1％患儿为ICU院内获得性感染，20．6％患儿为社区获得性感染，其他15．3％患儿为非ICU院内获得性感染。约30％-40％成人BSI患者会发生严重脓毒症或感染性休克，但儿童BSI发生严重脓毒症及感染性休克的确切情况尚不十分清楚。BSI诊断依据包括血培养阳性、其他实验室证据和临床证据。应注意的是，血培养阳万方数据性者并非一定是BSI病例。有报道，血培养阳性结果中，污染导致的假阳性病例可达41．5...
