药物重整的定义及如何做药物重整根据最新发布的《医疗机构药学服务规范》的定义，药物重整是指比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致或合理的过程。药物包括处方药、非处方药、中成药、中草药、疫苗和保健品等。一、药物重整的时机药物重整的主要目的是避免药疗偏差。去生新曲药物医囁与患者正在使JW的药物淆索之间可能存在药物遗漏、药物重复、药物相互作用、用法用量错误等。理论上，当有新的药物医嘱产生时都应进行药物重整；实际上，在患者入院、转科或出院时进行药物重整更有价值。根据中国的国情,门诊开展药物重整尤为重要。这是因为，国内患者可自主选择在不同地区的医院、同一地区的不同医院、同一医院的不同科室、同一科室的不同医生就诊，而且每次医生处方药物品种多，发生药疗偏差的概率更大。二、药物重整工作流程2三、药物重整的结果药物重整的最终结果是“药物重整记录表”。其实，就是一张正确的患者用药清单，详见下面的药物重整案例。需要注意的是：“药物重整记录表”应分享给：门诊或出院的患者、转科或转院的其他医疗团队。四、门诊药物重整案例某患者，男，65岁，拿着一张处方，咨询用药是否合理。医院处方笺医疗机构编号'XXXXXXXX科别：心內科病历号：xxxxxx曰期：2019年口月8曰姓名王XX性别男年龄65岁临床诊断糖尿病血脂异常过敏试验无R:辛伐他汀片20mgxl4片盒20mgqn口服二甲双肌片0.5gx20片汉3盒05gbid口服医牛答轻：刘XX金额：xxx审核：xxx调配：xxx核对/发药：Gcplive药物重整的详细流程：1、获取患者准确的和完整的用药清单通过询问确认，患者正在服用药物有：氨氯地平片、阿卡波糖片，正在服用的保健品为纳豆红曲胶囊，未服用中药。2、获取医生准确的和完整的药疗清单新增药物医嘱：辛伐他汀片、二甲双胍片（见处方）。3、获取患者临床诊断和检查相关记录通过询问确认，患者同时患有高血压、糖尿病、血脂异常。患者的血生化检查结果摘录如下。检査项目缩写检查结果参考范围丙氨酸氨基移酶ALT5O1U/L7-40天门冬氨駿氨基移酶AST”45IU/L13-35总胆固醇TC423mrroi/L<518低密度脂蛋白胆固醇LDL-C3.32mmol/L<3.37同密度脂蛋白胆固醇HDL-C0.91mmol/L.1.29-1,55甘油二酯TG1.30mmol/L<1.70空腹血糖6.8mmol/L3.9-6.1餐后血糖7.6mmol/L<7.8糖化血红蛋白HbAlc7.0%36-604、比较患者用药清单与药疗清单的一致性和合理性第一，比较一致性：新增加了降糖药二甲双胍片和降脂药辛伐他汀片。第二，评价合理性：•患者的空腹血糖、糖化血红蛋白偏高，阿卡波糖主要是降低餐后血糖，因此可增加降糖药二甲双胍片，而且用法用量合理。•患者有糖尿病、LDL-C$1.80mmol/L、年龄$40岁，评估10年ASCVD发病风险$10%，LDL-C应控制在2.6mmol/L以下。因此，增加降脂药辛伐他汀片是合理的，而且用法用量合理（辛伐他汀与氨氯地平合用时，最大剂量为20mg/日）。一一可换用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等。•保健品纳豆红曲胶囊含有红曲，红曲中含有洛伐他汀类似物可以降血脂，也可以转氨酶升高和肌病，不宜与他汀类降脂药合用（保健品说明书）。建议停用纳豆红曲胶囊。5、分享药物重整记录表“药物重整记录表”的样表来自于《医疗机构药学服务规范》，门诊、入院、转科、出院的“药物重整记录表”内容有所差异。药物重整记录表姓名王XX出生曰期19541C）性别田联系刃、亠XXXXXXX万式[D号XXXXXX入腐25出院/转科时间临床诊断高血压、糖尿病、血脂异常过敏史（药物、食物等过敏史‘包括临床表现）：无药物列表信息来源：■病人□家属□其他/药物名称（通用名）用法□□曰用里用药原因开始时间停止时间备注（重整原因）氨氯地平片10mg每曰丄次咼血压2010.12阿卡波糖片50mg每日2次踞尿病2015.3二甲双肌片o.5g每日2次鋸尿病2019.11.8辛伐他汀片20mg毎日1次血脂异常2019.11.8纳豆红曲胶養每次3粒每日2次血脂异常2018,32019.11,8不宜与他汀类隆脂药合用用药相关问题：药师签字：XXX日期；201911.8医师签字：日期：6、用药教育：阿卡波糖片餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用，二甲双胍片应餐后服用，辛伐他汀片应临睡前服用。1~2个月后检测肝功能。若出现肝区疼痛等症状时，立即就医。西柚、西柚汁可升高氨氯地平和辛伐他汀的血药浓度，用药期间应尽量避免或少量食用。
