上消化道出血的诊断与治疗VIP免费

上消化道出血的诊断与治疗一、一般状况失血量少，在400以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000以上。二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱或脉细弱，脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800以上时占总血量的20，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600时占总血量的20～40，收缩压可降至933～106770～80，脉压小。急性失血1600以上时占总血量的40，收缩压可降至667～93350～70，更严重的出血，血压可降至零。有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率收缩压*。正常值为058,表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1200占总血量20～30，指数>1，失血1200～2000占总血量30～50。有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克急性心肌梗死、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血宫外孕或主动脉瘤破裂。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。四、血象血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7以下，表示出血量大，在1200以上。大出血后2～5，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。五、尿素氮上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μ15以下，而尿素氮>142840，则提示上消化道出血在1000以上。［判断是否继续出血］临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周，出血2000，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2．胃管抽出物有较多新鲜血。3．在24内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。［出血的病因诊断］对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部...