评审项目评审内容评审方法扣分标准扣分得分扣分理由1、病床使用率85%≤三级医院≤l05％我院73%查前一年年度统计报表按核定床位数计算每下降或超过1％，扣1分2未达标8、年尸检数≥2例／年查医务科(或病理科)资料无资料扣1分住院病历质量查西医住院病历20份，按甘肃省医院管理学会编写的《病历书写规范》执行。中医病历按中医病历书写要求执行，查10份抽查要求：见附件七（2）按《甘肃省病历质量检查扣分标准》要求执行，以上按80分计，每降低10分，扣1分。291、病历内涵扣分无法返修2、部分病历已复印2、病历书写质量考核建立住院病历书写质量二级考核制度：各临床科室每月对本科病历书写考核评价一次，医院每季对各科进行考核评价一次。查院科二级考核，评价记录(含分析与整改意见)考核制度不健全或只有院或科一级考核扣2分3、三级查房1、三级医师查房2、术前、术后至少各查房1次。3、科主任或病区主任每周一次科室查房(含疑难危重病例讨论)l、内、外科随机各抽一例典型或疑难病例现场跟随查房2、3、现场检查内、外科现病历各2份。1、住院医师汇报病史不熟练扣1分；主治医师补充病史，分析病情，提出诊疗意见不完全扣1分；主任(副主任)修正病史，提出问题，讲国内外进展并进一步提出疾病的诊疗意见不全面扣1分。2、3、病历无记录，每份扣2分，记录不全扣1分2查房过程中分析病情补充意见不全面，制度落实不到位4、病例讨论制度1、疑难危重病例讨论制度2、危重病例交接班制度3、术前讨论制度4、死亡病例讨论制度l、抽查科室疑难病例讨论记录本并与病历核对2、抽查科室交接班记录(有双签名)3、抽查科室新开展手术讨论记录5份4、抽5份死亡病历每项制度执行缺一次或讨论记录与病历记录不符扣2分；记录不详扣1分。2.5讨论本与病历记录不符合，交班本无双签字，无交班记录5、手术审批制度l、常规性手术由主治医师及以上医师审批。2、新开展手术，由正、副主任医师或科主任审批。3、毁损性手术、特殊手术应由科主任签署意见，报医院审批。4、开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。查病历5份。1例不符要求扣1分。1个别手术无审批6、会诊制度一般科室间会诊24小时内完成；急诊会诊随叫随到。查各科病历中临床会诊、麻醉会诊、输血会诊单共12份每份会诊单会诊目的不明确扣0.5分，会诊结论意见不明确扣0.5分0.5会诊意见不明确7、谈话签字制度按规定谈话签字l、人院后48小时内谈活制；2、术前、术中、术后谈话制；3、创伤性诊疗活动谈话制；4、麻醉谈话制；5、输血谈话制。查内、外科住院病历各4份发现l例未谈话扣2分，记录不详细扣1分，未签字扣2分。签字必须是患者本人，否则要有委托书，无法委托的由家属或院方负责。2记录不完善
