小学生学情及生活环境状况调查表（一）学生姓名：就读班级：家长姓名：联系电话：为全面了解学生学习及生活状况，调研学业成绩与行为习惯生活环境之间联系，以利于调整教育教学方法，促进孩子健康成长，请家长根据实际情况对所列选项，以“√”如实进行选择：1、与孩子长期生活在一起的是①父母②爷奶或姥爷、姥姥③其他亲属④他人托管2、孩子日常饮食起居①有家长监管②有时能监管③孩子自理3、对孩子的体格要求①多磨练②多保护③顺其自然4、对孩子道德品行要求①品行要端正②看情况而定③老实吃亏5、对孩子学业成绩要求①优秀②看孩子能力③无所谓6、对孩子学习辅导①能辅导②不能全面辅导③不能辅导7、从孩子言谈中了解①对学校、老师及学习感兴趣②对老师或学校不满意③不想上学，苦恼8、孩子完成学习任务情况①自觉完成②督促之下完成③经常不完成9、孩子课外学习渠道①看书②看电视③参加许多实践活动④其他活动10、家长每年为孩子买课外读物①10本以上②5-9本③1-4本④不买11、家长每年带孩子外出游玩①1-2次②偶尔③从不12、家中来了客人孩子①有礼貌地打招呼②家长提醒打招呼③无视旁人存在13、孩子每天早上洗脸、梳头①孩子自已主动完成②家长督促完成③家长代劳14、学生书包整理①孩子自己主动完成②家长督促孩子③家长代劳15、学生每天早上起床①孩子自己准时起床②家长督促16、帮家长做一些力所能及的家务劳动①偶尔做一些②家长督促时做一些③从来不做17、学生放学后到家①及时②偶尔不准时③经常不准时18、家长与孩子一起谈到关于交通和人生安全的话题①经常②偶尔③不谈19、家庭议论时政①谈正面②客观谈正反面事件③只谈负面现象20、对孩子参加辅导班意见①不乐意②根据实际需要③反对21、家长对孩子购买教学辅助材料①不乐意②根据实际需要③反对22、家长对学校或老师的要求和建议23、家长对孩子品行、学业成绩及生活能力的分析2012年12月7日
