一例AECOPD病例讨论VIP免费

一例慢阻肺并肺部感染病例的用药讨论患者基本情况基本资料男69岁住院号：0050286409现病史患者余40余年开始无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳少许白色粘痰，为阵发性非刺激性，伴有胸闷、喘息不适，活动后有喘息加重。无咯血及胸痛不适，上述不适反复发作，每年发1-2次，每次1-2个月，多于冬春季天气变化时多见，自己口服平喘药后症状可稍缓解，未正规治疗。一周前患者无明显诱因再度感咳嗽加重伴喘息，痰液为黄浓痰，痰液不易咳出，伴有胸闷气促，以活动后明显，无明显咯血及痰中带血，无胸痛及心悸不适，无肢体浮肿，无恶心呕吐不适，急来我院就诊，门诊予以“左氧氟沙星0.4静滴，多索茶碱0.3g静滴,地塞米松10mg静滴”3天后患者上述症状无缓解，门诊以“慢阻肺并肺部感染”收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便正常患者基本情况既往史既往有高血压病史,最高血压200/140mmHg,口服尼福达1片/日，血压控制不佳，有30年抽烟史，平均20支/天，否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎。结核病史，否认食物、药物过敏史。否认有粉尘及有毒化学物品接触史，否认家族遗传史。门诊资料2017-4-2810730384CT[胸部CT轴位平扫]，1、双肺肺气肿、支气管炎2、右肺中下叶及左肺上叶散在感染性病变3、双侧胸膜增厚粘连，部分钙化4主动脉及冠状动脉左右支钙化斑块5双肾小结石，请结合临床。体格检查T：36.4，P：96次/分，R：22次/分，Bp：170/100mmHg,神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，呼吸稍促，颈软，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音低，双肺可闻及哮鸣音，HR:96次/分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下可及心音，强于心尖部腹软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢肌力正常，病理征（—）。入院诊断：1.慢性阻塞性肺病并肺部感染2.高血压病3级，极高危1、完善检查：血尿常规、血气分析、肝肾功能、肿瘤标志物、TNI、D-二聚体、心肌酶谱、痰培养、心电图等；2、抗感染：头孢他啶3、止咳化痰：氨溴索4、抗炎平喘：甲强龙、多索茶碱；5、抑酸护胃：泮托拉唑；吸氧及对症支持治疗。初始治疗方案2017-05-039：30day2患者仍有咳嗽咳痰，喘气明显，体格检查：BP：220/110mmHg,神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，双肺可闻及哮鸣音，左肺较右肺明显，HR：96次/分，辅助检查:2017-05-02全血细胞计数+五分类：白细胞计数8.78(10^9/L)，中性粒细胞比率80.8%↑；血红蛋白浓度115.00（g/L）↓,血气分析：PH：7.39，二氧化碳分压（Pco2）43.9mmHg,氧分压（po2）85.00mmHg,凝血机制五项正常；红细胞沉降31mm/h；pct＜0.08ng/ml：：↑；肝功能：总蛋白（TP）60.8g/L↓,白蛋白(ALB)33.3(g/l）↓；肾功能：Cr89.2umol/l，尿素氮：5.01（mmol/L），葡萄糖(Glu)6.67(mmol/l）↑，尿素氮(BUN)3.08(mmol/L）↓；尿液分析：尿蛋白+-↑；C反应蛋白38.3mg/l，目前诊断：1慢性阻塞性肺病并肺部感染，2高血压病3级极高危，同意之前治疗方案，考虑患者血压控制不佳，予以施慧达控制血压，密切监测患者血压变化。诊疗计划：1、完善检查相关检查；2、抗感染：头孢他啶3、止咳化痰：氨溴索；甲氧那明4、解痉平喘：甲强龙、多索茶碱及信必可；5、抑酸护胃：泮托拉唑；吸氧及对症支持治疗。6、降压：左旋氨氯地平患者病程记录及治疗方案患者病程记录及治疗方案2017-05-049：00day3患者仍有咳嗽、咳痰、气促表现，辅助检查：血常规：白细胞计数8.78(10^9/L)，中性粒细胞比率80.80(%)↑，红细胞计数4.06(10^12/L)↓，血红蛋白浓度115.00(g/L)↓，血小板计数261.00(10^9/L)；血气分析：pH7.39，二氧化碳分压(pCO2)43.90(mmHg)，氧分压(pO2)85.00(mmHg)，实际碳酸氢根浓度(cHCO3(aP))26.20(mmol/L)，氧饱和度(sO2)96(%)；凝血功能正常；降钙素原（PCT）0.08(ng/mL)↑；肝功能：总蛋白(TP)60.8(g/L)↓，白蛋白(ALB)33.3(g/L)↓；肾功能：尿素氮(BUN)5.01(mmol/L)，肌酐(Cr)89.2(umol/L)；2017-05-03红细胞沉降率31.00(mm/h)；糖化血红蛋白(HbA1C)6.00(%)；结核菌涂片检查：未发现抗酸杆菌；2017-05-03痰一般细菌涂片检查：一般细菌涂片检查经革兰染色镜检，白细胞<10个/LP，鳞状上皮细...