急性冠脉综合症的正确诊断和治疗中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进临床医学•实践科学；•诊断、治疗患者的疾病，给予二级预防；•为患者解除病痛服务；•需要：理论指导、临床实践；特别是理论与实践紧密结合心内科医师（主任）的任务•解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题•做到：①及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或无病）。②采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。③选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行治疗。•牢记：循证医学原则①正确诊断是有效治疗的前提。②诊断过程：是“透过现象看本质”的过程，可凭临床经验，但必须有证据支持。③治疗要有依据（指南、理论、实践验证）冠心病诊断（分以下五类）•原发心源性猝死•心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、微血管性）•心肌梗死（ST段上抬，非ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波）•心力衰竭•心律失常心绞痛（anginia）分型WHO分型Braunwald分型初发（2月内）劳力型稳定稳定型（本质：冠脉病变稳定）恶化自发型不稳定型（本质：病变不稳定）混合型变异型变异型（冠脉痉挛性闭塞）微血管型微血管型（X-Syndrom）不稳定性心绞痛（unstableangina）(Braunwald分类)临床情况（Clinicalcircumstance）A(继发型)B(原发性)C(MI后<2周)Ⅰ型：新(初)发(<2月)UAⅠAⅠBⅠC无自发严重程度Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型ⅡAⅡBⅡC(severity)UA,48小时内无发作Ⅲ型：急性(<48小时)自发型ⅢAⅢBⅢCUA另：治疗强度（intensityoftreatment）1、未治疗或未标准治疗2、标准治疗3、加强治疗不稳定型不稳定型APAP（（UAUA））(Braunwald(Braunwald与与WHOWHO对应对应))ⅠB初发劳力型ⅡB自发型（亚急性）ⅢB自发型(急性)急性冠脉综合症（ACS）心原性猝死（SCD）不稳定性AP（uA）急性心肌梗死ST上抬型非ST上抬型上述任何临床分型均为冠心病的“表象”，关键要抓住其“本质”CHD的病理生理（本质）稳定斑块冠脉慢性狭窄或闭塞劳力性AP、心衰（机械堵塞）（70%-100%）冠脉粥样硬化（冠脉斑块）不稳定斑块斑块破裂冠脉“急性”ACS（易损斑块）（血栓形成）狭窄或闭塞ACS的病理生理（本质）冠脉易损斑块斑块破裂（脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧裂运动）血小板粘附聚集、释放反应冠脉“急性”痉挛+狭窄或闭塞血栓形成ACS（SCD，UA，AMI）CHD和ACS的发病本质•CHD本质：冠脉“慢性”狭窄或闭塞稳定，低危冠脉“急性”狭窄或闭塞不稳定，高危•ACS本质：易损斑块破裂冠脉“急性”狭窄或闭塞SCD、UA、AMI冠脉里“突发事件”（高危！！！）•抓住本质，CHD和ACS诊断和治疗中主要问题将会迎刃而解•临床医师成长过程：就是学会“透过CHD的现象”，“抓住其本质”的过程。泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹间质间质损害损害粥样粥样斑块斑块纤维化纤维化斑块斑块多重损伤多重损伤//破裂破裂内皮功能障碍内皮功能障碍平滑肌和胶原平滑肌和胶原从第一个从第一个1010年年从第三个从第三个1010年年从第四个从第四个1010年年进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集血栓形成血栓形成,,血肿血肿AdaptedfromStaryHCetal.AdaptedfromStaryHCetal.CirculationCirculation.1995;92:1355-1374..1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化病变进程外膜稳定型斑块（病变）纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)外膜lipidcore脂质核不稳定型斑块（病变）发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛//非非QQ波急性心梗波急性心梗稳定型斑块稳定型斑块不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.ModifiedfromBraunwaldHeartDisease5thedition,1997.休息时缺血表现不稳定型心绞痛急性冠脉综合征分类心电图ST抬高无心电图ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗*ACSACS：急性冠脉综合征：急性冠脉综合征*血清心脏标记酶阳性血清心脏标记酶阳性诊断诊断劳力型心绞痛•均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；•心绞痛症状多样,但呈‘一过性’。轻：“一过性”胸闷不适，或胃部不适感；中：“一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发重：...
