消化内镜预防性使用抗生素指南VIP免费

41临床指南继续医学教育第21卷第3期【编者按】本文是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一，由美国消化内镜学会提供。在撰写这一指南的过程中，除MEDLINE检索到的文章外，还参考一些专家推荐的文章。内镜的合理应用指南是基于目前的一些重要的综述和专家共识。还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订临床上遇到情况和指南有所差异时应适当调整。1消化内镜检查和感染并发症的风险预防性应用抗生素的目的是减少发生两重的感染并发症。然而可能永远都不会有这方面的随机、双盲、安慰剂对照的临床研究。能从文献中得到的是已报道的与日常内窥镜操作有关的感染并发症的数量和菌血症的发生率。本文更新了ASGE1995年公布的该方面的指南。尽管每年有大量的内窥镜检查，但操作后并发细菌性心内膜炎的报道非常少。15例并发心内膜炎的患者中有4例与引起菌血症的高风险操作有关，如食管扩张、食管硬化剂注射治疗，剩余11例发生在胃镜、乙状结肠镜和结肠镜检查。其他与食管硬化疗法和扩张治疗有关的罕见感染并发症包括细菌性腹膜炎、中枢神经系统感染和肾周脓肿。高风险操作是指菌血症发生率高的操作。尽管菌血症有可能发生而且被认为是感染性心内膜炎潜在的危险因素，临床上严重感染罕见。食管狭窄扩张治疗和曲张静脉硬化治疗的菌血症发生率最高。原先估计食管扩张和硬化治疗的菌血症发生率分别是45%和31%，是分别综合了四项研究的59例和61例病例的结果。血培养分离出的病原菌主要是口腔消化内镜预防性使用抗生素指南AmericanSocietyofGastrointestialEndoscopy共生菌，如草绿色链球菌。然而一项针对探条扩张术的研究表明菌血症似乎源于扩张器上的病原菌而非口腔共生菌。因为各种研究的方法不同，菌血症真实的发生率可能被高估了。最近有3项前瞻性研究可能更准确评估了食管探条扩张术后菌血症的发生率，即12%～22%。在第1项研究中，103例无心瓣膜病的患者在食管狭窄扩张前后做了血培养，对照组为50例接受内镜检杳但未扩张的患者，菌血症的发生率分别是21%和2%。24例血培养阳性的标本中19例分离出草绿色链球菌，其中又有2例（10%）菌血症持续近30分钟。没有感染并发症的发生。第2项研究包括86例患者共完成了100次扩张，22%术后血培养阳性，其中恶性狭窄菌血症的发生率高于良性狭窄，多次扩张高于单次扩张。血培养得到的病原菌并非来源于扩张器。亦无感染并发症的发生。第3项研究目的是调查口服抗生素洗液的疗效。59例良恶性食管狭窄扩张后菌血症总的发生率是12%。分离到的细菌都是口腔共生菌。无感染并发症发生。食管曲张静脉套扎术（EVL）为疗效好、并发症少通常可替代食管硬化治疗。6项关于EVL的研究报道该操作菌血症的发生率平均为8.8%。对通常被认为是低风险的内窥镜操作也作了菌血症发生率的评估。胃镜（取或未取活检）菌血症发生率为0%～8%，平均4.4%，通常持续时间短（不到30分钟），不会发生任何感染并发症。两项研究报道可曲式乙状结肠镜菌血症发生率很低，分别为0和1%。结肠镜相关的菌血症发生率是0%～25%，平均为4.4%。迄今无研究证实预防性应用抗生素能有效减少内窥镜操作过程中感染并发症的发生。另外，接受42临床指南CONTINUINGMEDICALEDUCATIONVol.21.No.3内窥镜操作的患者预防性应用抗生素也并不总能成功地防止发生感染性心内膜炎。一项病例对照研究还提示顶防性应用抗生素可能并不影响操作后心内膜炎的发生率。其他研究则表明现有预防方案的依从性差。预防性应用抗生素以防止心内膜炎的发生应用于有感染高风险的患者（见表1）。不主张在消化内镜操作过程中无选择地应用抗生素，因为其增加了不必要的费用和潜在的不良反应。2消化内镜预防性应用抗生素的共识2.1预防感染性心内膜炎2.1.1发生感染性心内膜炎高风险的心脏病变（1）心脏瓣膜修补，包括生物瓣膜和同种移植瓣膜；（2）既往有细菌性心内膜炎病史；（3）手术重建肺体分流；（4）复杂的紫绀型先天性心脏疾病（如单心室、大动脉错位、Fallot四联征）。2.1.2与普通人群相比，不会增加感染性心内膜炎风险的心脏病变表1内镜操作预防性使用抗生素患者状况操作预防性应用抗生素高风险狭窄扩张瓣膜修补曲张静脉硬化...