小学生自理能力调查问卷（适宜于小学三——六年级）一、我的性别。A、男（）B、女（）二、我上（）年级。三、是否留守儿童。A、是（）B、否（）四、我跟随（）生活。A、跟随爸爸妈妈生活。B、跟随爷爷奶奶（或外公外婆）生活。C、单亲生活（跟爸爸或妈妈一人生活）。D、跟其他亲人生活。E、独立生活。五、我的床铺（）A、自己整理。B、家长整理。C、不整理。D、在家长要求下整理。六、我的衣服（）A、家长洗。B、自己主动洗。C、在家长要求下才洗。七、打扫卫生。（）A、经常帮助家长打扫卫生。B、有时帮助家长打扫卫生。C、没有打扫过。八、做饭。（）A、能做简单的家常饭。B、不会做饭。C、有时帮家长做饭。九、你在班里看到地上有纸是怎样做的?（）A、主动捡起来。B、老师要求捡才捡。C、绕过去不捡。十、你认为做家务是理所当然的事吗？（）A、是的。B、并不这样认为。C、无所谓。十一、你的房间一般有谁整理。A、妈妈或其他人。B、自己。十二、你做完家务向家长要过钱吗？A、要过。B、没要过。C、有时要。十三、我的房间。（）A、每天都是自己整理。B、每天都是家长整理。C、都是自己整理。D、一星期整理一次。E、几乎不整理。十四、家中来了客人或遇到熟悉的人你是怎么做的？（）A、主动向人问候。B、有时打招呼问候。C、不言语、不说话。十五、如果被坏人绑架我会（）A、大哭大闹。B、不吭声等待救援。C、挺坏人的话，保护好自己。D、沉着冷静，保护好自己找时机与外界取得联系。十六、经常洗澡，勤剪指甲，勤洗头，早晚刷牙，饭前便后要洗手。
