小学生自理能力调查问卷（适宜于小学三——六年级）一、我的性别
A、男（）B、女（）二、我上（）年级
三、是否留守儿童
A、是（）B、否（）四、我跟随（）生活
A、跟随爸爸妈妈生活
B、跟随爷爷奶奶（或外公外婆）生活
C、单亲生活（跟爸爸或妈妈一人生活）
D、跟其他亲人生活
E、独立生活
五、我的床铺（）A、自己整理
B、家长整理
D、在家长要求下整理
六、我的衣服（）A、家长洗
B、自己主动洗
C、在家长要求下才洗
七、打扫卫生
（）A、经常帮助家长打扫卫生
B、有时帮助家长打扫卫生
C、没有打扫过
（）A、能做简单的家常饭
B、不会做饭
C、有时帮家长做饭
九、你在班里看到地上有纸是怎样做的
（）A、主动捡起来
B、老师要求捡才捡
C、绕过去不捡
十、你认为做家务是理所当然的事吗
（）A、是的
B、并不这样认为
十一、你的房间一般有谁整理
A、妈妈或其他人
十二、你做完家务向家长要过钱吗
十三、我的房间
（）A、每天都是自己整理
B、每天都是家长整理
C、都是自己整理
D、一星期整理一次
E、几乎不整理
十四、家中来了客人或遇到熟悉的人你是怎么做的
（）A、主动向人问候
B、有时打招呼问候
C、不言语、不说话
十五、如果被坏人绑架我会（）A、大哭大闹
B、不吭声等待救援
C、挺坏人的话，保护好自己
D、沉着冷静，保护好自己找时机与外界取得联系
十六、经常洗澡，勤剪指甲，勤洗头，早晚刷牙，饭前便后要洗手
