医院核心制度执行检查及管理办法细则医院核心制度执行检查及管理办法细则科室考核日期总分考核人员序号考核项目1核心制度知晓情况分值考核要点考核方法101.医护技人员对医院16项核心制度的1.随机抽查，每次每人至少抽查知晓及掌握情况。2项核心制度，不了解1项核心制度或基本不掌握者扣3分，掌握不全或有缺陷者扣1分。1.严格执行首诊负责制。1.首诊病历记录不合格者，每份2.首诊医师接诊患者情况，特别是对病历扣2分。急、危重患者的检查、诊断、治疗、转2.无转诊制度和规定者扣3分。诊等负责，严格执行首诊科室、首诊医3.未掌握患者转诊流程者扣2师负责制。分。3.首诊医师完成对患者的必要检查、初4.首诊医师未汇报上级医师、或步诊断、处理及病历书写。未邀请会诊、或未经上级医师同4.根据患者病情汇报上级医师，并邀请意，即将患者转诊者扣2分。会诊。5.因办理相关手续影响危重患者5.危急患者先抢救后办理相关手续。抢救者扣5分。1.申请会诊单填写清晰明了。1.申请会诊单书写不规范，扣32.常规会诊、急会诊按时间要求及时到分。位。2.常规会诊、急会诊未按时限要3.院外会诊及外出会诊符合规定要求。求到位扣2分。4.会诊记录书写符合规定。3.会诊记录有缺陷扣2分。得分2首诊负责制度103会诊制度1014三级医师查房制度105死亡病例讨论制度106手术分级管理制度105.有会诊登记本。4.会诊时间与登记时间不符扣16.申请会诊医师及时将会诊意见及执分。行情况记录于病程记录中。5.无会诊登记本扣5分。6.申请会诊医师未在病程中记录会诊意见及执行情况扣5第1页共5页分，病程中记录会诊意见及执行情况有缺陷扣1分。1.各级医师按照规定及时间查房，并完1.患者入院48小时二线医师未成病程记录。查房扣5分。2.各级医师查房内容符合规范要求。2.患者入院120小时三线医师未3.各级医师病程记录符合规范要求。查房扣10分。1.有死亡病例讨论制度。1.无死亡病例讨论制度扣10分。2.患者死亡一周内完成讨论。2.死亡病例一周内未讨论扣103.及时完成特殊及意外死亡病例讨论。分。4.死亡病例讨论主持人、参加人员及讨3.缺副主任医师以上职称主持讨论内容符合规范要求。论扣5分。5.死亡病例讨论记录符合要求，并记录4.死亡病例讨论记录不规范扣2于死亡病例讨论会议记录本中。分。6.有死亡病例讨论会议记录本。5.无死亡病例讨论会议记录本扣5分。1.各级医师手术授权符合规范要求。1.各级医师手术授权不符合规范2.中等以上手术进行术前讨论，讨论内要求扣10分。容符合要求，并记录于术前讨论记录本2.中等以上手术未进行术前讨论中。扣10分。3.术者于术前向患者及家属告知患者3.术前讨论记录有缺陷每处扣227临床输血管理制度108危重患者抢救制度109疑难病例讨论制度10病情、手术方式、并发症及治疗措施。分。4.术中因故变更手术方式时需告知患4.手术知情同意书缺患者（监护者家属。人或委托人）签字扣10分。1.掌握输血原则，输血申请、审批、登1.输血申请、审批、登记、反馈记、情况反馈符合规范要求。有缺陷，每处扣2分。2.有输血登记本，记录信息完整，符合2.未签署输血知情同意书扣10规范。分。3.签署输血知情同意书。第2页共5页3.输血登记本记录有缺陷，每处4.受血者血样采集与送检、交叉配型、扣2分。取血符合规范。4.查对制度有缺陷每处扣2分。5.严格执行查对制度。1.由科主任、正副主任医师或职称最高1.死亡患者或危重患者病历缺抢者组织危重患者抢救，严格执行危重患救记录扣10分。者抢救制度2.抢救医嘱或抢救记录缺一者扣2.有危重患者抢救记录本，记录及时、10分。全面。3.危重患者抢救医嘱与抢救记录不一致者扣5分。4.危重患者抢救记录不及时，超出6小时记录者扣5分。5.抢救记录内容有缺陷扣3分。6.无危重患者抢救记录本扣5分。1.有疑难病历讨论制度，由副主任医师1.未组织疑难病历讨论扣10分，以上职称人员主持并及时进行科室内缺副主任医师以上职称人员主持或院内危重疑难病历讨论。扣5分。310交接班制度1011术前讨论制度1012病历书写基本规范102.有疑难病历讨论会议记录本，记录内2.疑难病历讨论会议记录有缺容全面、规范。陷，无讨论意见扣2分，无主持3.科室内各级医师参加讨论。人总结意见扣5...
