四论肺痿--从历代所述概念和证治沿革谈肺痿病的原旨VIP专享VIP免费

四论肺痿--从历代所述概念和证治沿革谈肺痿病的原旨四论肺痿--从历代所述概念和证治沿革谈肺痿病的原旨疏欣杨韩春生杨道文张纾难【摘要】通过追溯中医历代至今文献中有关肺痿病的病因证治、预防等方面的记载，探讨肺痿的内涵、外延及证治规律，从而为今后肺痿病研究提供借鉴。【关键词】肺痿；病因证治肺痿病名首见于汉代张仲景《金匮要略》，书中对肺痿的病因证治及鉴别诊断等均做了论述，后世医家多在此基础上研究本病。及至现代，肺痿病病名概念的内涵与外延均已发生变化。多数学者将肺间质纤维化归属肺痿病进行辨证论治，亦有主张按肺痹辨治者。笔者所在团队自20世纪90年代以来，致力于中医对肺间质纤维化的临床研究，并先后撰文论述[1——3]兹拟以时间为主线，通过对《内经》、《金匮要略》到至今的中医经典著作有关肺痿的文献、医家论述复习，试图探讨、还原中医对本病的病因证治沿革概况，温故知新以期对研究肺痿病者有所裨益。1《内经》与《金匮要略》关于痿的论述从肢痿到脏痿的演变《内经》是中医学的圭臬之作。在《内经》中有诸多关于痿的论述，如《素问》生气通天论、气交变大论、异法方宜论等篇。但从书中对痿的描述可知痿主要指肢体痿废不用的病证。在《素问·痿论》中虽有将肺与痿联系起来的论述，如肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也[4],并认为五脏病变皆可致痿，其内容在《黄帝内经·太素》二十五卷被明确冠以五脏痿之名，但五脏痿实际所论仍是皮脉筋肉骨五体痿；以所合之脏题之，意在强调五脏气热致痿的病机。因此，并非真正意义的脏痿。肺痿病名首见于汉代张仲景《金匮要略》。《金匮要略》第一篇及第七篇中对肺痿的病因病机、临床表现及治疗等做了论述。其临床表现为寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰为肺痿之病。对因咳为肺痿及肺痿吐涎沫而不咳的病机作了初步探讨，如热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？师曰或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。又如说肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜汤以温之。[5]分析《金匮要略》所论，肺痿是指肺脏机能痿弱不振之病，属于脏痿。其或因汗、吐、利、下导致津液重亡，上焦阴虚内热，肺失濡润而成，或由上焦虚冷而致；临床以张口短气、唾沫为主症，虚热证见脉虚数而咳吐浊唾涎沫，虚寒证见不咳、不渴，多涎唾，小便数甚则遗尿；甘草干姜汤为治虚寒肺痿之方；篇中虚热肺痿未出方药，后世认为篇中治疗火逆上气、咽喉不利的麦门冬汤为对证之方。可见，仲景在《金匮要略》中不但首提肺痿病名，而且将肺痿分为虚寒、虚热两型，分别以甘草干姜汤和麦门冬汤治之。2晋隋唐时期肺痿病的论述病因证治不断完善晋唐时期医家在收集前代医学著述基础上，结合自己和当代临证经验，对肺痿病病因、症状与预后作了进一步探讨和补充。如晋代王叔和《脉经》收入了《伤寒杂病论》的许多内容，书中对肺痿的论治内容除现存《金匮要略》有关条文外，尚有其他脉症、预后判断及鉴别诊断寸口脉不出，而反发汗，阳脉早索，阴脉不涩，三焦踟蹰，入而不出，阴脉不涩，身体反冷，其内反烦，多唾，唇燥，小便反难，此为肺痿。伤于津液，便如烂瓜，亦如豚脑，但坐发汗故也。⋯⋯肺痿，其人欲咳不得咳，咳则出干沫，久久小便不利，甚则脉浮弱。并对肺痿的预后轻重已有所认识，指出师曰肺痿咳唾，咽燥欲饮水者，自愈。自张口者，短气也。[3]对肺痿与相关疾病辨别亦有所认识，如咳而口中自有津液，舌上苔滑，此为浮寒，非肺痿也。这些内容亦见于《千金翼方》，无论是否为张仲景原著，均值得研究。这一时期对肺痿分证论治已可见，但多转录《金匮要略》所论内容，治疗用药上稍有发展。如晋代葛洪《肘后方》有四方治肺痿咳嗽，吐涎沫，心中温温，咽燥而不渴者一为生姜、人参、甘草、大枣；二为甘草；三为生天门冬捣取汁、酒、饴、紫菀；四为甘草、干姜、枣[4]这些方子不同于《金匮要略》中所载，仍以辛温益气生津为主，第三方用生天门冬、饴、紫菀润肺止咳药，洵为卓识。在梁·陶弘景《名医别录》中首...