1多发伤患者的监护1概述多发伤是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位或器官的严重损伤，而这些创伤又会相互影响，产生较严重的生理紊乱，并可危及生命。多发伤不是各部位损伤的简单相加，而是一种对全身影响较大、病理生理变化较严重的损伤，有学者将多发伤称为外伤症候群，多发伤在平时和战时均多见，发生率一般为30％，国内报道交通事故中多发伤的发生率为65％，高处坠落伤更高。多发伤应与复合伤、多处伤相区别。复合伤是2种或2种以上致伤因素造成的人体解剖部位或器官的损伤，如战争中常规武器与化学毒剂造成的复合伤；而多处伤是指在同一个解剖部位或器官有2处以上的损伤，与致伤因素的多少无关，如小肠多处损伤或一侧肢体多发骨折等。1.2多发伤的病情特点1.2.1应激反应重，伤情变化快，死亡率高严重多发伤多伴有复杂的全身反应，有严重的生理紊乱和一系列病理变化，而机体对这些紊乱的代偿能力很小，所以多发伤伤情变化快，死亡率高。严重多发伤的病死率可高达25％～70％，早期死亡者均伴有严重的颅脑损伤。一般情况下，损伤部位的多寡与病死率的高低密切相关。1.2.2休克发生率高2严重多发伤的损伤范围广，失血量大，休克发生率高，5.8％～l6.6％的严重多发伤患者直接死于失血性休克。多发伤时的休克种类有创伤性休克、失血性休克和心源性休克，后者原因包括胸部创伤、心脏压塞、心肌挫伤和创伤性心肌梗死等。1.2.3严重低氧血症发生率高严重多发伤往往伴有大量失血和通气功能障碍，因此严重低氧血症发生率高，动脉血氧分压多低于6.7～8.0kPa(50～60mmHg)，以颅脑损伤和胸部损伤为主的多发伤同时并发休克者，动脉血氧分压多低于4.O～5.3kPa(30～40mmHg)。1.2.4容易漏诊和误诊多发伤的特点是受伤部位多，往往同时存在开放伤和闭合伤，如果医护人员在接诊时忽视了隐蔽性损伤，会造成漏诊和误诊。1.2.5并发症多且严重，后期感染发生率高严重多发伤后机体的免疫功能受到抑制、伤口污染严重、肠道细菌移位及侵入性导管的使用等因素使感染的发生率高。多发伤的感染多为混合性感染，致病菌包括革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌。由于休克、感染和高代谢反应，多发伤易并发多系统器官功能衰竭，常累及肺、肝、消化道和肾。1.2.6急诊处理矛盾多多发伤是一种严重的创伤，受损器官多且损伤严重，在急诊处理各部位创伤时常常会发生处理顺序上的矛盾。1.3多发伤的病理生理3多发伤的病因有物理性和化学性两大类。物理因素最常见的是机械力，如车祸、撞击、坠落、枪弹、刺伤、挤压和冲击等，其次是高温或低温、电流、放射线、气压、气浪等；化学因素有强酸、强碱和有害气体等。多发伤引起的全身反应是十分广泛和复杂的，主要有代谢反应、神经内分泌反应、重要器官功能的变化和体温反应。1.3.1神经内分泌反应创伤引起的疼痛、精神紧张、失血失液等刺激下丘脑一垂体轴，使促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素等释放增多。创伤刺激交感神经一肾上腺髓质轴，使交感神经和肾上腺髓质释放儿茶酚胺增多。血容量减少刺激肾素一血管加压素一醛固酮系统，使醛固酮分泌增加。另外。胰高血糖素、甲状腺素等也可能在伤后增加。上述变化对多发伤患者有很重要的代偿意义。但是这种代偿能力是有限的，若创伤严重或失血过多且急救不及时，就会出现休克和器官功能障碍。1.3.2代谢反应严重创伤后机体出现高代谢状态，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是创伤后神经内分泌紊乱的结果。1.3.2.1蛋白质代谢多发伤后，蛋白质代谢以分解代谢增加为特征，其标志是尿素排出量增加。伤后数天内，氮的代谢呈负平衡状态。多发伤后任何增加摄入量的方法都不能改变大量的氮丢失，供给热量和氨基酸也不能减4少蛋白质分解代谢，而伤后迅速恢复血容量是减少蛋白质分解的一个方法，因为低血容量和缺氧能促进细胞内的分解代谢。伤后数日或数周以后，尿氮排出量减少至每天5～7g，此时如有足够的热量和蛋白质摄入，可变负氮平衡为正氮平衡，氮的正平衡状态说明蛋白质已从分解代谢变为合成代谢。1.3.2.2糖代谢多发伤引起的出血和创伤多伴有血糖的急剧上升，其升高幅度与创伤程度一致。一般认为...
