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编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:贵阳市油榨街282#社会保障号码:邮政编码:550005联系电话:填表日期:年月日劳动和社会保障部制职工姓名性别男出生年月身份证号码工作单位联系电话职工、工种或工作岗位参加工作时间年月日申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间年月日诊断时间年月日伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病职业病名称危害岗位家庭详细地址受伤害经过简述(可附页)受伤害职工或亲属意见:签字:年月日用人单位意见:法定代表人签字:印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年月日备注:

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