神经内科护理个案姓名：王玉红性别：男年龄:42岁住院号:01508309主管医生：陈小燕入院日期:2015年09月11日15时40分初步诊断：1、脑出血补充诊断：1、高同型半胱氨血症2、高血压2、双肾结石3、低钾血症3、左肾囊肿4、右侧颈动脉斑块形成主诉:因“左侧肢体活动障碍伴言语障碍2天”入院。现病史：2天前劳动时突发左侧肢体活动障碍，摔倒在地,伴有言语障碍，无晕厥抽搐，无恶心呕吐等症状，无呼吸困难等，当时即来本院就诊，查头颅CT示“脑出血”，在急诊留观2无今复查头颅CT提示血肿周围水肿带增大,今收住入院。入院查体:T37°C,R20次/分,P86次/分,BP156/104mmHg,神志清楚,精神软，言语含糊不清，双瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反应灵敏，口唇无发绀，鼻唇沟未变浅，伸舌不能。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率86次/分，律齐，无杂音。腹软，剑突下有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及,左侧上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肌力中投正常，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。既往史:既往体健,未婚。否认高血压病、糖尿病、心脏病、肾病、肝病等病史。否认烟酒嗜好。治疗要点：1•进一步完善相关辅助检查:如三大常规、生化全套、凝血功能、乙肝三系、心肌酶谱等;2甘油果糖针、甘露醇及速尿针联合脱水防治脑水肿,3•小牛血清去蛋白针、脑蛋白水解物营养脑细胞;4.营养支持，防止电解质紊乱,防止并发症，对症处理。5.吸氧、心电监护，注意患者生命体征变化。病情动态变化：级别：11/9特级19/9改一级22/9改二级饮食：11/9禁食16/9改低盐低脂饮食生命体征:心率:54-91,血压：102-159/75-109,血氧饱和度:97-100%,体温:36.3-37.3,21/9血压186/110感头晕，无恶心呕吐，予卡托普利12.5mg口服，复测166/99,21/9诉牙痛评5-6分，予西乐葆0.2g口服缓解。肌力变化：15/9左上肢肌力1+级,左下肢3级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级，18/9左上肢肌力1+级，左下肢肌力4级，右上肌力5级，右下肢肌力4+级，2/10左上肢肌力2+级，左下肢肌力4+级，右侧肌力5级辅助检查：9-11本院急诊头颅CT提示:右侧基底节区出血，对比2015-09-10周边水肿带明显。2015-09-09血常规白细胞计数5.6*10"9/L,中性粒细胞百分比47.6%,红细胞计数3.17*10「2/L，血红蛋白117g/L,血小板计数169*10"9/L;电解质：血钾3.10mmol/L。9-16头颅CT:右侧基底节区出血，对照2015-09-11片血肿略缩小，密度下降。左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。9-29头颅CT:右侧基底节区亚急性血肿，对照2015-09-16密度下降,左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。血化验:9-11钾3.98红细胞3.67氧分压1699-15钾4.17红细胞3.31血红蛋白1219-20钾3.39红细胞3.24血红蛋白119氯98.1钠134.79-28钾4.06红细胞3.75血红蛋白124氯98.6钠139.2六、主要护理问题及护理措施P1、躯体移动障碍:与肢体活动障碍有关；1•协助患者床上洗漱、进食、排泄个人卫生活动等。2.坚持功能锻炼:针灸，运动疗法，气压治疗（左下肢）BID,关节松动训练（左上肢）BID。3.逐步增加活动量，加强自理能力的练习，如进餐，梳洗，穿脱衣等。4.告知病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强信心。评价:患者在搀扶下能行走，四肢肌力提高。P2、营养失调:低于机体需要量与禁食有关1•监测并记录病人的进食量。2.制定病人合理饮食计划，加强营养。3.喂食速度慢，避免交谈，防止呛咳,窒息。评价:患者理解，合理饮食,无呛咳情况。P3、皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关1.保证翻身频率，至少Q2H翻身。2增加小幅度的移位。3•使用海绵垫，保证30度侧卧4.最大限度活动。5•保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。6•每天观察并记录皮肤状况、预防措施。7.每天遇病情变化时重新评估。8•采取舒适体位,翻身时不得拖、拉、拽等动作，交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况。评价:无皮肤受损发生。P4、有发生坠床/跌倒危险1.向家属及患者讲解预防跌倒知识。2.拉床栏，留专人陪护，做好安全护理，踩刹车。3.将呼叫器置于患者随手可及处，向其演示用法。4•患者常用物品放置随手可得距离内。5.病室地板保持干燥，协助患者床上大小便。6.加强巡视,及时给予患者帮助。评价:患者已掌握,无跌倒/...
