xx市失业保险待遇申请表个人填写部分姓名身份证件号个人社保编号联系电话性别户籍地省（级）市（级）区（县级）镇（街级）（所属村居）失业登记日期年月日《就业失业登记证》编号支付银行名称账户名称支付账号支付方式□在本市按月享受□转回户籍地□一次性领取本人承诺：是否参加补充医疗保险□是□否1、有求职要求；2、已按规定办理省内外地失业保险关系转移手续或未曾在省内外地参加失业保险；3、在本市申领失业待遇的同时在本市或异地未有重新就业、参加社会保险、按月享受养老待遇、重复领取失业待遇等不符合领取失业待遇的情况；4、按月领取失业金期间，如本人在本市或异地有重新就业、参加社会保险、按月享受养老待遇等不符合继续按月领取失业金的情况，本人应及时告知社会保险经办机构，并停止领取失业金。若违反上述承诺，本人愿意承担相应法律责任。申请人签名：____________________年____月_____日单位填写部分单位名称单位社保编号停保日期年月日停保当月失业人员是否有缴纳社会保险费□是□否停保原因代码【】（不得涂改）1、劳动合同终止（合同期满、用人单位破产或解散等）2、解除劳动合同（非自愿）3、解除劳动合同（自愿）4、协商解除劳动合同（非自愿）5、协商解除劳动合同（自愿）6、解除聘用合同（非自愿）7、解除聘用合同（自愿）8、单位辞退、除名、开除9、其它（非自愿）xx、其他（自愿）我单位承诺以上由本单位填写内容（单位填写部分）均属实，否则，我单位愿意承担相应法律责任。单位经办人签名：________（单位公章）社会保险经办部门盖章日期：备注1、该表格填写一式两份，在xx市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用；2、有效身份证件包括居民身份证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人护照等；3、支付银行账户必须是失业人员本人在本市工、农、建、中行、农商行、邮储银行等开户的个人银行账户；4、单位填写部分的“停保原因代码”处，填写后不得涂改；5、若属于单位已失踪、注销，或有劳动争议可提供裁决书或判决书的情况，无需单位盖章（单位填写部分可由个人代填）；6、2xx4年7月1日前失业的原农民合同制职工申领一次性失业生活补助金，个人填写部分无需填写“失业登记日期”和“《就业失业登记证》编号”，单位填写部分无需单位盖章（单位填写部分可由个人代填）；7、个人填写部分的“支付方式”处，本市户籍失业人员只能选择“在本市按月享受”，省内非xx市户籍失业人员或2xx4年7月1日前失业的省外户籍人员只能选择“在本市按月享受”或“转回户籍地”，2xx4年7月1日时处于参保状态、其后失业的省外户籍人员可以选择“在本市按月享受”、“转回户籍地”或“一次性领取”，以上各类人员中属于2xx4年7月1日前失业的原农民合同制职工只能选择“一次性领取”；8、2xx4年7月1日时是否处于参保状态的认定：以2xx4年7月是否有缴纳社会保险费作为判定标准，有缴费的，才可被认定为2xx4年7月1日时处于参保状态，未缴费的，视为2xx4年7月1日前已失业；9、选择“转回户籍地”的可不用填写支付银行账户信息，需同时办理失业保险待遇转移手续（详情查阅《失业保险转移》宣传单张），办结后再向户籍地社会保险经办机构提出申请；xx、申请人可选择参加补充医疗保险，其参保缴费标准按上年度本市单位职工月平均工资的0.5%缴纳，所需资金从发放的个人失业保险金中扣缴。xx、申请办理失业保险待遇业务所需提供的其他资料见《失业保险待遇》宣传单张，可通过我市各区（县级市）社会保险经办机构前台获取，或登录xx市社会保险基金管理中心网站（http://www.gzlm.net/sbjjzx/gzsb_new/cn/）获取。xx市社会保险基金管理中心2xx4年xx月版本
