我国健康保险业健康管理现状、问题与对策研究健康管理的成功与否是保险公司的健康保险利润的重要影响因素。当前,我国正处于医疗体制改革的关键时期,健康保险如何与医院开展有效的管理衔接,即“健康保险的健康管理”成为了一项复杂的管理工程。文章分析了我国健康保险业健康管理现状及其面临的问题,如竞争与选择不足、信息系统平台尚未建立、可能来自医疗服务提供方的阻力以及保险公司微观管理能力欠缺等,并提出了试行和逐步推广管理型医疗(保险方案、积极筹建和完善网络信息平台、政府作为以及创新财务制度等政策建议。健康管理的成功与否是保险公司的健康保险利润的重要影响因素。当前,我国正处于医疗体制改革的关键时期,健康保险如何与医院开展有效的管理衔接,即“健康保险的健康管理”是一项重要而复杂的管理工作。研究我国健康保险业健康管理现状与问题,并提出相应的对策与政策建议,这对建立适宜的健康管理运行模式和制定科学的健康保险发展决策都有着重要的参考价值。一、我国健康保险业健康管理现状目前,在我国除专业健康保险公司外,健康保险也是人寿保险公司经营的重要板块之一。从20世纪90年代以来,健康保险一直以短(期险的形式经营,保险公司经营健康险的目的是以赔付率较高的健康险带动赔付率低的意外险。自“两江试点”以来,社会基本医疗保险的不断扩面(特别是覆盖至大学生和少年儿童等使得健康保险的业务拓展受到冲击。2000年以后,保险公司积极转换思路,针对不同人群开发不同类型的健康险,并借助管理优势积极介入社会基本医疗保险,形成对社会基本医疗保险体系的有益补充,如参与新型农村合作医疗的管理和城镇居民基本医疗保险(江苏省淮安市等。但是,总体而言,健康保险业的健康管理目前只能达到对被保险人提供健康指导的层面。以国内首家专业健康险公司--中国人民健康保险股份有限公司推出的“健康保险+健康管理”服务模式为例,该方案以KYN(KnowYourNumber健康管理计划为核心,建立健康档案,开展健康评估,辅以健康咨询和讲座、健康通讯和短信提醒,慢性病管理只是根据定期发放和回收被保险人填写的监控记录提供相关的健康指导而已,诊疗干预管理几乎空白。这些流程也仅是在少数参保群体或极少数地区试点,且极不规范。目前健康保险业的“健康管理”普遍不被大众所认可、赔付率高、经营业绩不理想、处境艰难。本次调研中,一位资深的保险人坦言:“健康保险是直接关系到保险公司效益、稳定和社会形象的一类保险产品,目前基本无利润可言,但众多保险公司竞争相当激烈,主要是看重了健康保险这个市场以及期望能逐步扩大对医疗服务的参与度和影响力。”二、存在的问题健康管理能在多大程度上发挥效用与医疗卫生体制和具体国情密切相关。当前,我国医疗卫生体制尚不健全、医疗机构布局不合理、支付方式单一。健康管理也正处于起步阶段,面临着竞争与选择不足、信息系统平台尚未建立、可能来自医疗服务提供方的阻力以及保险公司微观管理能力欠缺等一系列的问题。(一竞争与选择不足医疗服务提供方之间的竞争有利于保险公司理性的选择合作者,而保险公司理性的选择也可以促成医疗服务提供方之间良性的竞争。选择不仅表现为参保人对保险公司与医疗服务提供方的选择,也表现为保险公司对医疗服务提供方的选择,以及医疗服务提供方(全科医生、医院的相互选择与转诊。医疗服务提供方之间的竞争不仅是医疗价格的竞争,也是医疗服务质量的竞争。但是,长期以来我国的医疗机构布局不合理、卫生资源配置不当和全科医生匮乏,医疗机构间难以形成竞争的氛围,保险公司的选择不足。这些都使得保险公司对医疗机构诊疗行为的监督和制约能力微乎其微,诊疗干预更是无从谈起。(二信息系统平台尚未建立信息系统平台是获取充分信息的重要途径之一。无论是健康保险的供需双方的相互选择,还是医疗服务供需双方的选择都必须拥有充分信息才能做出理性的选择。但是,信息不对称不仅广泛存在于医疗服务和健康保险的供需双方之间,还存在于保险公司和医疗服务提供者之间。但是,当前医疗信息资源尚未整合,保险公司和医疗机构间尚未实现信息联网,保险公司的数据收集和处理能力不足,网络信息平台建设尚存在一定的制度和技术性障碍...
